提拉法肝切除术的临床应用及护理体会

吴旋华

（浙江省杭州市第一人民医院肿瘤科，浙江 杭州 310006）

国外Belghiti[1]和国内彭淑牖教授[2]等提出并改进的前入路绕肝提拉法有别于常规切肝方法，是一种以游离肝后下腔静脉前隧道，穿过弹性材料绕肝提拉肝脏，然后应用超声刀从前入路切肝为特点的新方法。其关键之处在于肝后下腔静脉前隧道的游离。由于其简便、安全、出血量少、对肝组织上的肿块干扰小，被认为是目前肝脏切除手术的首选方法。然而国内外能实施该手术的单位并不多见，为此，自2008年7月至2008年11月，我们尝试应用该术式治疗了7例患者，现将临床应用及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组7例。4例男性，3例女性，年龄25～56岁，平均45岁，3例为巨大血管瘤，其中2例占据整个右半肝，行右半肝切除，1例占据Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段行联合杆段切除；2例为复杂左肝内胆道结石，行左半肝切除；2例为原发性肝细胞肝癌，1例行左三叶切除，1例行左半肝切除。

1.2 手术方法

经过文献复习和临床实践，我们总结了5大步骤：①寻找肝上下腔静脉陷窝：先打开冠状韧带，暴露肝上下腔静脉，然后显露肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉共干之间的一个自然切迹，推开切迹前方的疏松组织，显露袋状隐窝，即肝上下腔静脉隐窝。②肝后下腔静脉前隧道下口的寻找和处理：游离肝十二指肠韧带，导尿管环套肝十二指肠韧带，以便出血时的控制；然后用皮肤拉钩拉起肝十二指肠韧带，沿十二指肠边缘打开后腹膜，即可暴露肝下下腔静脉，切开其与尾叶间腹膜，部分牵开尾叶，沿下腔静脉前方向上游离；此处常有3支左右垂直分布的肝短静脉，解剖相对固定，将之离断结扎。③打通肝后下腔静脉前隧道：紧贴尾状叶的后方下腔静脉前方并沿其中线，伸入长止血钳，小心向头侧肝上静脉陷窝方向分离推进，分离约5～7cm后，于肝上静脉陷窝处手指引导，可触及一层隔膜，将之穿破，表明肝后隧道已形成。④绕肝提拉：将8F普通导尿管头端用石蜡油润滑后，用从肝后下腔静脉前方隧道伸出的血管钳夹住并小心退出此间隙，即可将导尿管环绕肝脏，将导尿管以适度的力量向上提拉，即将肝脏与下腔静脉间间隙分离和增大。⑤断肝：根据病变部位解剖肝门，结扎患侧肝动脉及门静脉；然后以超声刀沿正中裂前入路断肝，肝周韧带一般在断肝后游离，这样可避免对肿块等的挤压。

1.3 结果

6例顺利完成手术，1例肝血管瘤在分离肝后下腔静脉隧道时上1/3处出血而放弃此法，出血先将绕肝带放松，让肝脏恢复原位，以其自身重量压迫，肝表面覆盖纱条用手指局部压迫后止血，出血部位可能是肝上下腔静脉和肝右静脉间的一个变异小血管，因为术中情况不明未盲然操作。手术中出血在300～500mL，肝十二指肠韧带未予以阻断，术后患者均恢复顺利并痊愈出院。

2 护理体会

2.1 心理护理

认真做好心理指导，积极与患者建立良好的护患关系，关心患者，及时准确掌握患者的情况，为患者创造乐观心境，同时介绍该手术的主要内容和优点，增强对手术的信心。术前通过患者的人格类型、心理状态的正确评估及有效的心理护理，对患者的术后康复有重要的影响。

2.2 术前肝功能储备的检测

除常规检查外，肝功能储备的检测非常必要和重要，对判断手术肝切除的范围以及术后肝功能的恢复至关重要，也是循证医学和避免术后医患纠纷的重要举措，以往医护人员对一般的肝切除手术的肝储备功能的检测不是十分重视，但一旦术中或术后出血等，加上手术创伤的打击就会严重影响到肝功能的恢复，如果术前充分了解了患者的肝储备功能，对正确地分析病情和合理的处理无疑起到了指导作用。

2.3 凝血功能的观测

围手术期静脉补充维生素K130～40mg/d，以增加凝血机制功能，同时密切监测血小板和凝血功能（包括3P试验），尤其是凝血酶原时间和纤维蛋白原，以前，不管是肝功能的Child分级还是改良的肝功能的Chilad分级，均没有重视纤维蛋白原这一指标，然而，我们通过大量的临床实践发现，纤维蛋白原很低的患者，凝血功能很难纠正到正常，而且切口容易渗血，我们一方面通过输新鲜血浆，另一方面从静脉补充纤维蛋白原（0.5g，静脉滴注，Bid）和凝血酶原复合物（400单位，静脉滴注，q8h），本组1例患者术后第7天，发现腰部大片瘀斑，切口渗血明显，我们除采取上述方法外，还进行了加压包扎止血的方法，效果良好，当瘀斑不再继续扩大时，采取红外线局部理疗散瘀，效果非常明显。

2.4 防治肝功能苏衰竭

由于肝脏对缺氧的耐受力较差，术后即刻给予低流量氧气吸入，3～4L/min，持续吸氧3～4d，以提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧量，以利于肝细胞的再生和修复，并静脉补充支链氨基酸，静滴人体白蛋白、血浆及充分的维生素C，以促进蛋白质的合成，纠正低蛋白血症；术后头3d，每天给予地塞米松10mg静脉注射，以减轻肝脏对手术创伤的应激能力；在胃肠减压期间，大量消化液的丢失以及手术对机体的影响，使得水分、蛋白质、无机盐等的需要量明显增加，因此补充足够的体液和电解质，定时监测患者各项化验指标十分重要，充足的血容量，不仅有利于毒素物质的代谢，也将有利于避免肝肾综合征的发生；密切观察患者精神症状，以警惕有无肝昏迷的发生，对精神状态较差或出现谵妄、双手颤动等患者，可检测血氨，并注意补充精氨酸和支链氨基酸，纠正可能的诱因。

2.5 腹腔引流管的护理

保持引流管通畅和观察引流液的性质是肝切除术后的护理重点[3]。腹腔内出血可出现在术后数小时内或数日内，护理人员应严密观察血压、脉搏及引流情况，尤其应注意腹腔引流液的颜色、性质和量的变化[引，重视患者有无腹胀、腹痛等不适主诉。本组患者无胆漏、出血现象发生，术后2～7d拔腹腔引流管，2例少量腹水，2例合并少量胸水，经对症处理好转。如每小时引流量超过200mL，呈鲜红色，应及时报告医生处理，以警惕肝创面大出血发生。

2.6 预防肺部感染

由于全麻、气管插管损伤气管粘膜、手术创伤损伤膈肌及术中术后卧床时间相对较长等的影响，使呼吸道分泌物增多，手术切口疼痛及卧床休息，致使呼吸道分泌物滞留，护理措施：指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰，但应避免用力，以免伤口裂开，经常翻身、拍背，但应避免剧烈活动，以免术后引起肝断面摩擦出血。术后常规雾化吸入，2次/d，雾化吸入中加入地塞米松5mg，持续3～5d，做好基础护理，预防医院感染。对合并中量胸水时，应该B超定位后胸穿抽取胸水，同时应该积极纠正低蛋白血症等[4]。

3 小 结

总之，前入路肝切除手术是一种安全可靠的全新切肝方法，报道极少，熟悉该手术的特点并加强围手术期的精心护理和术后并发症的观察将是保证手术成功的重要保证。

[1]Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver ：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization[J].J Am Coll Surg,2001,193 (1) ：109-111.

[2]彭淑牖,李江涛,曹利平,等.绕肝提拉法前入路肝切除术(附6例临床报告)[J].中国实用外科杂志,2003,23(10)：598-600.

[3]郑树森.肝切除技术现况和进展[J].中国实用外科杂志,2005,25(2)：65-67.

[4]Aydin U,Yazici P,Kilic M,et al.Bimanual 'bi-finger' liver hanging maneuver： an alternative and safe technique for liver hanging[J].HPB (Oxford),2007,9(3)：195-198.