穿孔性阑尾炎手术治疗体会

王学伟

（吉林省大安市太山镇静山卫生院，吉林 大安 131300）

阑尾炎是普外科多发病、常见病，以阑尾切除为主。当其出现穿孔致局限性腹膜炎及弥漫性腹膜炎时，根据穿孔的部位、腹腔感染的程度、阑尾组织坏死程度及患者就诊的时间不同等，所采取的治疗方法也各有不同。而手术不当会造成严重的术后并发症。因此，对于穿孔性阑尾炎选择恰当的手术时机很重要[1-3]。太山镇静山卫生院自2008年3月至2010年5月收治的80例经手术治疗的穿孔性阑尾炎，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

太山镇静山卫生院自2008年3月至2010年5月收治的80例穿孔性阑尾炎患者中，女27例，男53例，年龄8～50岁，平均34岁。发病时间：≤10h 8例，11～24h 50例；25～72h 14例，73h～3d 8例。

1.2 临床表现

临床表现：恶心、呕吐15例，反跳痛30例，腹肌紧张29例，移动性浊音8例。转移性右下腹痛50例，下腹部持续性疼痛11例，全腹持续性疼痛19例，伴发热25例。

1.3 辅助检查

白细胞计数＜10.0×109/L 20例，（10.0～20.0）×109/L 45例，＞20.0×109/L 15例。

1.4 腹部多普勒彩色超声检查

15例多普勒彩色超声检查提示右下腹有液性暗区，提示为阑尾脓肿。

1.5 术前诊断

15例诊断为穿孔性阑尾炎伴阑尾周围脓肿；18例诊断为阑尾炎穿孔伴腹膜炎；47例诊断为阑尾炎急性穿孔。

1.6 手术方法

1.6.1 阑尾穿孔并腹膜炎患者术前准备必须首先纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，术前1h及术后3h内静脉点滴足量有效的抗生素。

1.6.2 手术方法

①21例行右下腹经腹直肌切口，59例取麦氏切口。均采用连续性硬膜外麻醉或腰麻。②为防止切口污染，打开腹膜前需用无菌纱垫保护好切口，先用钩镊提起腹膜切开一小口，将吸引器插入腹内吸出部分脓液减压后再扩大腹膜切口，用腹膜钳将腹膜缘固定于切口四周纱垫上，进一步吸净腹腔脓液。阑尾系膜结扎要可靠，靠近根部之系膜必要时作缝扎或双道结扎。③阑尾根部的处理至关重要是影响预后的主要因素，阑尾根部尚未坏死者，可做根部单纯结扎，再荷包包埋残端。如果阑尾根部穿孔、坏死者，则做阑尾全切除，不必强行荷包包埋残端，在盲肠壁上作Lamberts间断内翻缝合或将大网膜拉下固定于残端。④阑尾切除后，视情况行腹腔冲洗，如合并局限性腹膜炎，浓液局限于右髂窝者，仅在回盲部用温生理盐水局部灌注，用干纱布蘸净即可，不做腹腔冲洗，以免炎症扩散。对于浓液弥散于腹腔者，以温生理盐水加0.5%甲硝唑及3%双氧水进行腹腔冲洗，然后腹腔内放入庆大霉素24万U。⑤关腹，根据患者具体情况决定是否放置引流管，术后给予对症治疗。

2 结 果

全组病例均早期手术治疗，15例诊断为阑尾炎穿孔伴阑尾周围脓肿，18例诊断为阑尾炎穿孔伴腹膜炎，47例阑尾炎急性穿孔，73例治愈，7例好转，无阑尾残端瘘及死亡病例，治愈率为91.3%。住院时间最长20d，最短5d，平均15d切口甲级愈合60例，乙级愈合13例，丙级愈合7例。

3 讨 论

目前急性穿孔性阑尾炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。已继发局限性腹膜炎或弥散性腹膜炎的患者必须早期手术治疗，以减少并发症发生，传统观念认为阑尾穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例急性期采用综合对症的非手术治疗，6～8周后，择期行阑尾切除。本组15例阑尾周围脓肿患者均采取早期手术治疗，取得了良好疗效。笔者认为阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿形成时，应早期手术治疗，既可以引流脓液，还消除了感染源，又减少了盲肠瘘及机械性肠梗阻等术后并发症的发生率。如遇到解剖关系不清楚、腹腔脏器广泛粘连，则不必勉强解剖寻找及切除阑尾，以防术后严重并发症的发生。

如果患者术中血压不平稳或伴休克，应尽量争取切除，不应强求切除阑尾，吸净脓液，拭净腹腔放置腹腔引流后，尽早关腹。对于弥散性腹膜炎的患者，如果生命体征平稳应彻底腹腔冲洗，吸净脓液，阑尾残端处理不可靠者，均需放置腹腔引流管。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿，应尽可能切除阑尾，吸净脓液，视情况决定是否放置腹腔引流管。

再者，术中另外要注意的一些问题：①为了减少术后腹腔脓肿形成及切口感染，术中应认真行腹腔及切口冲洗，术前、术后静脉点滴足量有效的抗生素。②阑尾根部可用肠线结扎，包埋阑尾残端的荷包大小要合适，可减少荷包脓肿形成。③如果阑尾根部坏死、穿孔，阑尾全切除后，已不能行荷包包埋残端，可在盲肠壁上作 Lamberts间断内翻缝合，可防止盲肠瘘及阑尾残端炎的发生。

本组80例阑尾炎穿孔患者，均采取了早期手术治疗，均取得了良好的临床疗效。73例治愈，7例好转，治愈率为91.3%；术后无阑尾残端瘘及死亡病例

总之，对于阑尾炎穿孔患者，均应尽可能行早期手术治疗，以免延误手术时机，防止引起其他并发症的发生。

[1]范志峰,张宏.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会[J].中国实用医药,2008,3(20):86.

[2]邹俭财.穿孔性阑尾炎应早期手术治疗[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(12):1817-1818.

[3]张铭琏,余云.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,1994,4(2):270.