医学检查信息关注表图的建立及临床应用

王宁皎

（南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029）

医疗活动中每一个检查和记录，都传递着接受者实时的信息，重视这些信息，科学地积累和总结这些信息，是形成正确证据[1]的基础，也是作出正确的临床决策的前提。

1 检查报告留存记录的现状及建立检查信息关注表图的意义

随着人们对现代化医学检查的认识和重视，各种医学检查已成为医疗活动必不可少的环节。但是人们在重视检查行为的同时并没有重视检查信息的收集和整理，忽略了对检查信息的科学利用和分析。如常规体检信息，不仅可以发现疾病，还可以得到平时的基础水平值，随着时间变化年龄增长，基础值会有所改变，然而这种变化，有可能是正常生理过程，也有可能是发生了病理变化，必须联系临床和历史检查数据，进行系统分析[2]，才能得出结论；又如患病时的检查信息，其结果有一些会超出检查项目设置的正常参考范围，有一些虽没有超出，但可能会异于平时的基础值，要分析具体的变化程度和范围，仍少不了进行历史数据的系统分析。历史检查信息，反映机体生理病理的变化过程，对个人而言，它可能是衔接前后的中间，也可能是峰回路转的拐点，只有把它们联系起来，才能形成有效的信息链，显示出它的提示作用。对群体而言，只有每一个体规范的集合才能形成有效的证据。但是目前检查报告留存记录的现状往往存在较大的随意性[3]和即用性，收集缺乏规范的格式，造成无论是个人信息的历史延续，还是群体信息的统计分析，都难以形成观察体系，对医疗观察和分析带来了困难，成为值得思考的问题。

2 检查信息关注表图的建立及操作模式

通过探索和实践，建立检查信息关注表图成为理想的工具，它帮助我们便捷地收集、科学地整理，这些随时间变迁而越来越显得重要的检查数据，提供一个关注、归纳、分析的平台，达到形成证据，正确分析判断的目的。检查信息关注表图由检查信息记录表和检查信息示意图组成，以不同的表现形式和视觉角度向观察者提供不同需求的检查信息。

为了正确发挥检查信息关注表图的分析作用，在项目设置上，应具有真实性、系统性、可溯源性、可比性和可分析性。真实性就是如实地保留和再现原始检查报告的内容，反映检测实时的机体状况；系统性就是在关注表图制做上按规律有系统地进行整理记录，对特别关注的项目能起互相映证作用；可溯源性就是每个数据的来源都可追查，是数据质量保证的标志；可比性就是关注表图中的同一个项目，不仅能包容不同来源的检查数据，而且能通过转换使其具有统一的表达形式便于比较；可分析性就是形成的关注表图应能满足观察者所需信息，并简明扼要展示关注项目检查数据的变化及变化的过程和程度。

检查信息关注表图的操作分四个步骤：①按照记录表格式，依次填入检查报告的相关信息，形成原始数据记录表；②针对各种观察需要，对特别关注的项目进行局部转换使其具有可比性[4]；③绘制快速查看示意图，展示当前需要特别关注的信息；④将整理过的检查报告装订保存备查。

3 检查信息关注表图的基本项目设置

检查信息记录表的项目设计，横向设置各种信息项目，如检查编号，该项关系检查报告的可溯源性；与上次间隔天数，表示检测数值在某一时段的变化；正常参考值，约束着各检查单位检测结果的可比性；诊断治疗摘要，提示医疗干预的效果；等。纵向记录检查数值，值型可以是数值型、或百分比型、或定性型、或文字型，根据临床检查的项目而定。

在检查信息示意图的项目设计上，充分发挥图形表现力强和计算机功能的优势，将需要特别关注的项目和信息，以最能表现其特征的最简捷的图、线表达出来，对观察者起到提示作用。示意图的信息来自记录表，内容按不同的观察需求进行转换，图型可以是折线图、或柱状图，或将表图的内容合并显示等。如需要以时间为主要观察因素，分析变化的速度，可以时间为单位做图，如以检测值变化为主要观察因素，分析变化的幅度，则可以检测值为重点做图。

4 检查信息关注表图的临床应用

检查信息关注表图可应用于不同临床类型的人群，如预防为主型，这类人群当前为健康或亚健康状况，或多或少地存在某些健康困扰，如家族中具有某种遗传性疾病，或家族聚集倾向性疾病；进入易发生某些疾病的年龄时段；具有易产生某些疾病的体质或体型；从事某种易受侵害的职业，身处存在污染的环境；等，用关注记录表建立长期系统的检查记录，用关注示意图将可能出现问题的检查关注项目突显出来，便于观察和分析变化趋势，进行有效预防。

诊断治疗型，这类人群处在疾病发生时期，正在进行检查等待做出诊断、或接受治疗，这时最需要关注的主要是那些与临床诊断相关的检查项目和异常检查结果，建立系列[5]关注表图，如肝功能检查系列、肾功能检查系列、心功能检查系列等，检查项目相互映证，进行分析，也可以选择1、2项直接而敏感的能够显示疾病特征、或反映治疗效果的检查项目，重点观察变化，利用关注示意图动态性、直观性强的特点，及时发现、及时分析、及时处理，及时控制疾病。

维持稳定型，这类人群处于有原发性疾病长期用药控制，或有慢性疾病处于稳定时期，容易受到环境等诸多因素的影响而原发病加重，或进入活动变，或疑似复发，或并发其他疾病，这时特别需要关注检查结果与既往相比是属于正常波动，还是有了质的改变，通过检查信息关注表图就可以对这些长期观察的关键项目进行有效比对，结合历史和现在的检查结果综合分析，明确诊断，指导用药[5]。

综上所述，检查信息关注表图从尊重客观事实出发，通过对原始检查信息科学的收集整理，形成可溯源的信息链，用记录表和示意图的形式，系统的连续的可比的展示出来，不仅为临床提供快速分析判断的平台，而且是临床检查数据科学总结并形成证据的重要信息来源。

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[3] 张鸣明,李幼平.从循证医学到知证卫生决策与实践—世界卫生组织Cochrane协作网工作会和第17届Cochrane年会要览[J].中国循证医学杂志,2009,9(12):1247-1248.

[4] 屈会起,张金钟,邱明才.循证医学是临床医学发展的必然[J].中华医院管理杂志,2000,16(6):330-332.

[5] 李萍.用循证医学指导临床组合检验项目的应用[J].中华检验医学杂志,2006,29(2):99-101.