起搏器与PCI在病窦合并心绞痛时如何选择

张 杰 马 龙

（1 河南弘大心血管病医院心内科，河南 郑州 450006；2 河南省中医药研究院，河南 郑州 450004）

1 SSS的定义、诊断和治疗

SSS是指窦房结及其邻近组织病变，导致窦房结的冲动形成障碍和（或）冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常，并伴有头晕、黑矇、一过性意识障碍和晕厥等临床症状的综合征[1]。SSS并无统一的诊断标准，目前诊断主要依据临床表现、常规和动态心电图、窦房结功能评定等方面。但由于SSS的病程较长，症状轻重不一，临床及心电图表现多种多样，故必须进行全面的综合分析才能明确诊断。临床符合下列心电图表现之一者可确诊：①窦性心动过缓≤40次/min，持续≥1 min；②Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞；③窦性停搏＞3.0s；④窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间＞2s。具有下列心电图表现之一为可疑：①窦性心动过缓≤50次/min，但未达上述标准；②窦性心动过缓≤60次/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应；③间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞，交界性逸搏心律；④显著窦性心律不齐，P-P间期多次超过2s。对于可疑病例需行窦房结功能测定，进一步明确诊断。

SSS的治疗原则包括病因、药物和起搏器治疗等三个方面，药物治疗目前主要针对某些急性病窦或慢性病窦患者，在无起搏条件的紧急情况，可应用一些提高心率的药物来改善临床症状和维持心脏供血。随着起搏器的问世和功能的不断改进，起搏器的植入使许多SSS患者的生命得到保障，临床症状得以改善，生活质量得到提高。2008年5月ACC/AHA/HRS发布的SSS起搏器植入指南[2]：Ⅰ类推荐：①有症状且被记录到有明确窦房结功能障碍者，包括经常出现导致症状的窦性停搏；②有症状的变时性不佳者；③对于有临床症状和心动过缓的患者，应首先通过检查和分析，明确其临床症状是否是由心动过缓引起的，对于具有确切相关性者；④由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生临床症状者。Ⅱa类推荐：①对于明确是病理性心动过缓、心率＜40bpm，并存在与之有关临床症状者；②有不明原因晕厥者，临床检查或电生理检查可诱发窦房结功能障碍者。Ⅱb类推荐：清醒状态下心率低于40bpm，但症状轻微者。对于下列情况不主张起搏器植入：①无症状的窦房结功能障碍者；②虽有心动过缓症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起；③由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动过缓。

2 SSS和冠心病心绞痛

目前对于SSS的病因、病理研究尚不完全明确，常见病因有冠心病、心肌病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患。长期以来，虽然大多数学者认为冠心病导致的窦房结供血不足是病窦产生的主要病因，尤其是合并有心肌缺血临床症状的老年患者，也有学者认为二者并无关系[3]，但临床二者却常常合并存在。

2.1 SSS征合并慢性稳定型心绞痛

对于SSS合并慢性稳定型心绞痛患者，SSS的原因不一定是冠脉狭窄供血不足引起的，但SSS引起的心动过缓、长间歇等问题除引起的心慌、头晕、黑ā和晕厥等症状外，还加重冠脉供血不足，导致心绞痛症状的加重和可能的窦房结动脉供血进一步减少。临床观察[4]亦已证实经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术治疗虽然可以改善心肌缺血，但并不能改善窦房结功能。另外，中华医学会心血管病学分会2009年发布的经皮冠状动脉介入治疗指南指出[5]：与药物治疗相比，PCI总体上不能降低慢性稳定型心绞痛的死亡及MI的发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。因此，我们对这组患者如有起搏器植入适应症应先行起搏器植入，解决心动过缓、长间歇等问题，同时配合药物治疗改善心肌供血，再此基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者考虑PCI。

2.2 急性冠脉综合征（ACS）引起的SSS

窦房结动脉大多起源于右冠状动脉近端，右冠近端的急性狭窄或闭塞性病变往往影响到窦房结动脉，导致窦房结供血的减少，引起各型缓慢型心律失常。国内外的研究[6,7]显示下壁的急性缺血事件发生时，窦房结功能低下者达50%，早期恢复冠状动脉供血心律大多可以恢复正常。故不稳定型心绞痛或心梗早期新出现的病态SSS应考虑PCI恢复冠脉供血，必要时可配合临时起搏器度过急性期。

2.3 原有SSS基础上合并的不稳定型心绞痛

患者SSS征早于心绞痛存在，故与引起不稳定型心绞痛的狭窄病变无直接关系，起搏器植入与PCI孰先孰后应根据原发病对血流动力学的影响、临床危险度和指南推荐强度而定。中华医学会心血管病学分会发布的经皮冠状动脉介入治疗指南对NSTEACS（包括UA）介入治疗的建议如下：①对极急高危的患者在发病2h内行PCI（lla类推荐，证据水平：B）；②对中、高危患者72h内行PCI（Ⅰ类推荐，证据水平：A）；③对低危患者不推荐PCI（Ⅲ类推荐，证据水平：C）。因此对于心绞痛发作时有下列情况者应紧急行PCI治疗：①严重胸痛持续时间长、无明显间歇或＞30min，濒临MI表现；②心电图示ST段显著压低（注2mm）持续不恢复或范围扩大；③有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现；④严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。而对于因SSS导致的黑曚、晕厥及影响血流动力学的心律失常，且无上述心绞痛高危表现者应先行起搏器植入，配合药物强化抗缺血治疗，根据治疗反应决定下一步是否型PCI。

3 讨 论

SSS是心内科常见病，长期以来冠心病被认为是SSS的主要病因，虽然目前有些研究并不支持两者有因果关系，但临床二者却常常合并存在，相互影响加重病情。临床遇到SSS与冠心病心绞痛同时存在时，如何选择性的进行起搏器植入和PCI是临床医师必须面临的问题。笔者认为应首先寻找两者之间是否存在因果关系或是否存在其他可逆的病因，分析二者各自的危险程度，应本着先针对病因和危险系数大的病进行治疗的原则，根据患者各自的情况做好分析评估，不可一概而论。

[1] 郭继鸿,杨延宗.心律失常新进展[M].北京:中华医学电子音像出版社,2010;56.

[2] Epstein AE,DiMarco JP,Ellenbogen KA,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices[J].J Am College Cardio,2008,51(21):2085-2105.

[3] 杨成明,王旭开,王红勇,等.病态窦房结综合征与冠状动脉性心脏病关系的探讨[J].第三军医大学学报,2003,25(18):1684.

[4] 李传昶,蒲晓群,杨天伦,等.病态窦房结综合征与冠状动脉病变相关性的探讨[J].中华心律失常学杂志,2001,5(4):219-220.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2009,39(1):4-20.

[6] 李庚山,黄从新.心律失常现代治疗学[M].北京:中国科学技术出版社,1995:314.

[7] 龚治平.临床心脏起搏学[M].北京:人民卫生出版社,1992:98.