腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因探讨及防治

张海伟

（江苏省丹阳市人民医院普外科，江苏 丹阳 212300）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC） 具有创伤小、恢复快、痛苦轻、疤痕小等特点，自1987年法国Mouret教授首次开展以来已被临床广泛接受，但近年随着LC的临床普及，其并发症胆管损伤的发生呈增多趋势。丹阳市人民医院2000年至2010年行腹腔镜胆囊切除术5200例，其中出现胆道损伤（bile duct injury，BDI）8例，发生率为0.15%，本文就丹阳市人民医院临床资料结合相关文献，分析和探讨LC所致胆管损伤的原因、特点及其防治措施。

1 临床资料

2000年至2010年期间丹阳市人民医院共实施LC 5200例，中转开腹112例（2.15%），发生胆管损伤8例（0.15%），男3例，女5例。年龄18～83岁。发生胆道损伤患者的原发病：慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例，急性胆囊炎，胆囊结石颈部嵌顿2例，Mirizzi综合征1例，胆囊息肉2例。其中胆管损伤的类型：胆总管肝总管被钛夹部分夹闭2例；右肝管被电凝灼伤迟发性穿孔1例；胆囊床毛细胆管漏2例；肝总管、胆总管节段性缺损3例。

2 结 果

2.1 术中发现5例胆管损伤，行胆管损伤处修补+T管支撑引流术2例，胆管断端对端吻合+T管支撑引流术2例，胆管空肠Roux-Y吻合术1例。

2.2 术后1例胆囊床毛细胆管漏术后1周发现胆囊床包裹性积液，行B超引导下穿刺放置引流管引流15d治愈，1例肝总管胆总管部分夹闭于术后1周被发现，行胆管空肠Roux-Y吻合术，右肝管被电凝灼伤迟发性穿孔1例于术后10d出现，行胆管损伤修补+T管支撑引流治愈。

2.3 本组8例胆管损伤均获6个月到1年的随访，无1例死亡，胆管修补后支撑T管放置6～9个月，术后无胆管狭窄发生。

3 讨 论

3.1 LC术中胆管损伤的发生率及特点

胆管损伤是LC最为常见的并发症，国内报道其发生率为0.3%～2.7%[1]，国外报道为0.2%～2%[2]，可出现胆漏、胆管撕裂伤、胆管灼伤及横断损伤等，其中以胆管横断伤最为严重。结合丹阳市人民医院8例胆管损伤及国内外报道，我们总结LC术中胆管损伤的特点有以下几点：①损伤多发生在腹腔镜开展早期；②损伤程度重，治疗困难；③损伤发生较为隐蔽，术中不易发现。

3.2 胆管损伤的原因

①患者因胆囊周围粘连、水肿导及脂肪堆积导致胆囊三角区解剖不清，术中盲目钳夹而损伤肝外胆管是最常见的原因。本组共有5例因肝门部解剖不清而分别损伤肝总管、胆总管。②胆囊三角解剖变异，如存在副肝管，术中将副肝管误作胆囊管切断；胆囊管过短或缺如，术中误将胆总管作为胆囊管切断等；本组有2例因胆囊床毛细胆管损伤而导致术后胆瘘。③术中损伤血管出血，用钛夹盲目夹闭止血点，将胆管壁与出血点同时夹闭。④高频电刀是LC术中主要的切割及止血工具，术中临近胆管进行电凝操作时可能引起胆管壁灼伤而致后期胆管狭窄或穿孔。本组有1例肝管电灼伤，导致术后10d出现迟发性穿孔、胆瘘、胆汁性腹膜炎。⑤人为因素的存在，对胆囊手术存在的危险性认识不足，术中分离困难不愿放弃而强行操作，动作粗暴等。

3.3 胆管损伤的处理

LC术中胆管损伤处理的基本原则是修复损伤、恢复通畅、有效引流、预防并发症[3]。术中发现胆管损伤并及时修复，预后均较理想，减少延迟诊断给患者带来的危险性及痛苦[4]。早期修复应根据损伤胆管的管径、部位及损伤类型选择术式：①胆管撕裂伤直接缝合后放置T管引流；②胆管横断性损伤缺损＜2cm选择对端吻合后T管引流支撑，适当游离十二指肠以降低吻合口张力；③横断性损伤缺损＞2cm或张力较高者可纵形切开近端胆管，与空肠行Roux-en-Y吻合，建胆道通路，吻合口内放置T管支撑，时间3～6个月。

3.4 预防措施

①完善术前评价，重视肝胆B超检查，了解胆囊外形、轮廓、胆囊壁的厚度及肝内外胆管等情况，严格掌握手术适应证。②麻醉过程中防止胃肠积气影响手术操作；③重视胆管变异存在的可能性，熟悉胆囊三角的解剖结构，术中充分暴露胆囊三角，明确“三管一壶腹”的相互关系，警惕迷走胆管的存在，切除胆囊后认真检查有无胆漏，检查胆管走向。④钝性分离胆囊和胆囊管，尽可能避免使用电切、电凝等方法，警惕电凝热效应所致灼伤可能。⑤胆囊管的离断，尽量无张力，以防止胆管牵拉成角，必要时采用胆囊逆行切除[5]。⑥适当掌握中转开腹指征，选择中转开腹手术不应视为LC失败，而是确保患者安全、减少并发症。术中遇到胆囊三角重度粘连、Mirizzi综合征、肝外胆管严重变异、术中大出血及怀疑恶性肿瘤时因果断开腹手术。

腹腔镜手术者应具备操作技巧熟练、胆管解剖清晰和及时中转开腹的理念。一旦发生胆管损伤，及时正确的处理可以减少患者的远期并发症，使腹腔镜手术的优势得到充分发挥。

[1]黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):65.

[2]Spanos CP,Syrakos T.Bile leaks from the duct of luschka (subvesical duct):a review[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):441.

[3]刘永雄.医源性胆管损伤的再思考、再认识[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3):145-147.

[4]孟志渊,韩峰.腹腔镜胆道损伤因素及预防[J].肝胆外科杂志,2006,18(3):179-180

[5]李忠堂,顾伏平,石飞,等.腹腔镜逆行胆囊切作37例[J].人民军医,2005,48(10):585.