脉冲射频治疗慢性神经病理性疼痛的临床新进展

马芸综述，刘延青审校

去除病因当然是治疗慢性疼痛的最好方法，但对于那些没有明显病因的慢性神经病理性疼痛的治疗原则则是长期镇痛。镇痛的方法有多种，可分为无创治疗和有创治疗。其中，无创治疗方法包括药物治疗、中医药及针灸疗法、理疗等，适用于病程短、疼痛较轻的患者；有创治疗方法包括手术疗法、注射疗法、射频疗法等。射频疗法作为一项较新的技术，其所具有的优越性及镇痛效果的确切性已被广大医生和患者接受，特别是近年来脱颖而出的脉冲射频是一项安全、有效、并发症少的新技术，获得众多疼痛科医生的肯定。

1 神经病理性疼痛的定义

神经源性疼痛(neurogenic pain)或神经病理性疼痛(neuropathic pain)是由外周或中枢神经系统损伤或功能障碍引起的疼痛综合征，是临床最常见的慢性疼痛之一[1]，通常以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征，明显降低患者的生活质量。自发性疼痛表现为自发性、随机性和持久性的烧灼痛、绞痛、抽搐痛等异常感觉；痛觉过敏是指由轻度伤害性刺激引起的疼痛异常增强和延长，而痛觉超敏则是指非伤害性刺激引起的疼痛[2]。

2 神经病理性疼痛的发病机制

神经病理性疼痛的发病机制包括中枢机制和外周机制。中枢机制即中枢敏化(central sensitization)。组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓继发性痛觉过敏。这是因为疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性(plasticity)变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，呈现“上扬(wind-up)”效应，即中枢敏化过程。在疼痛传递过程中，有许多神经递质作用于脊髓的多种受体。其中，N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体与脊髓背角的上扬效应、中枢敏化的发生以及外周感受区域的扩大等现象密切相关。外周机制即外周敏化(peripheral sensitization)，在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛。

3 脉冲射频的概念

射频(radiofrequency,RF)是一种高频交变电流，对生物组织具有热效应，但无电解效应[1]。根据射频电流产生的方式，射频可分为连续射频(continuous radiofrequency,CRF)和脉冲射频(pulsed radiofrequency,PRF)两种[3]。连续射频由连续式射频电流产生，具有高温效应，并可实现对温度的精确控制；如果温度足够高，可以使组织凝固，失去生物活性，达到治疗的效果，多用于病灶的破坏、椎间盘消融减压等方面。脉冲射频是由间断射频电流产生，射频发放为脉冲形式，产生的温度低于42℃，对神经纤维解剖结构无破坏作用[4]，仅使疼痛传导纤维失去活性；而连续射频产生的高温会导致所有的传导纤维，包括感觉纤维、运动纤维等永久失去活性，引起不必要的损伤和并发症[5-6]。

脉冲射频1995年由荷兰的内科医师Sluijter[7]和工程师Rittman在澳大利亚的一次会议上首先提出。1997年，Sluijter将它应用于临床，在几个月内就治疗了大量的患者。随后脉冲射频作为一种新的治疗疼痛的技术被迅速推广到全世界[8]。在我国，脉冲射频也被尝试性地应用于治疗各种无法根治的顽固性疼痛。

4 脉冲射频的临床应用情况

4.1 正面报道

4.1.1 三叉神经痛 三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)[9]是三叉神经1支或多支分布区内的典型神经痛，其特点是面部发作性剧烈疼痛，持续数秒至数分钟，两次发作间有数分钟至数小时的间歇期；面部常有触痛点；患病率为182/10万，发病率为4.7/10万[10]。TN按病因分为原发性和继发性两种[9]。孟岚等将脉冲射频应用于原发三叉神经痛的患者，结果显示，射频温控热凝术组数字评分法(numeric rating scales,NRS)评分低于脉冲射频组；术后1年脉冲射频组的总有效率低于射频温控热凝术组，但脉冲射频组术后并发症的发生率远远低于射频温控热凝术组[11]。

公维义等使用脉冲射频和射频热凝术治疗眶下神经痛，结果显示，脉冲射频的近期疗效与射频热凝基本一致，且脉冲射频组患者的神经损伤症状较射频热凝组轻[12]。

4.1.2 颈肩腰腿痛 肖礼祖等对68例神经根性腰腿痛经保守治疗无效的患者进行了背根神经脉冲射频治疗，视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)随访结果显示，治疗2个月后，VAS改善大于75%者20例，改善50%～70%者29例，改善小于50%者19例；且经脉冲射频治疗后无患者出现严重的并发症[13]。

台中军区总医院对154例腰椎间盘疼痛的患者及经腰椎间盘手术治疗失败的患者进行脉冲射频治疗，结果术后1周，55.06%颈部疼痛及44.83%腰椎疼痛的患者疼痛感明显减轻，治疗效果最好的时期是术后1个月；所有经脉冲射频治疗的患者均无并发症的产生[14]。

Lindner等对48例下腰痛的患者进行回顾性分析。4个月后的随访结果发现，经脉冲射频治疗后，NRS评分减少60%以上的患者比例远大于对照组[15-16]。

Teixeira等认为，脉冲射频对椎间盘源性疼痛的治疗作用不是因为对神经的热刺激，而是由于电极所产生的电场对神经所发生的影响。他们将电极置于椎间盘中心进行脉冲射频治疗椎间盘源性疼痛，治疗后3个月NRS评分有了显著降低[17-19]。

Teixeira等在对13例经影像学确诊为腰椎间盘突出症患者根据其受累神经根范围分别接受脉冲射频治疗，治疗后2周VAS评分明显下降，在接受治疗后0.1～1(平均0.49)个月，所有的患者基本恢复正常工作[17,19-20]。

4.1.3 骨关节痛 高雄市长庚纪念医院对14例确诊为颈椎关节突关节痛的患者进行脉冲射频治疗，术后1个月时，12例患者的疼痛明显缓解；11例患者疼痛在术后6个月仍有较大改善；在随访12个月中，有9例患者的临床症状明显改善，5例患者在术后12个月后复发；术后1个月、6个月及12个月时，分别有13、12及10例患者对止痛药物的需求显著下降[21]。

在国外，脉冲射频已开始逐渐取代或与其他疗法结合治疗慢性神经性疼痛。土耳其学者对31例患有慢性膝关节疼痛的骨关节炎患者进行脉冲射频治疗，结果显示，术后1个月、6个月VAS评分较术前明显降低，大部分患者的生活质量得到提高[22]。

英国学者将脉冲射频应用于肩袖全层撕裂的肩关节病所致的肩胛上神经痛，在术后3个月时，患者疼痛有明显改善，术后3～6个月时VAS评分升高的患者逐渐增多[23]。提示脉冲射频疗法对患者疼痛的改善随着时间的推移而减弱。

4.1.4 带状疱疹后神经痛 带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)[24]是带状疱疹后遗的严重并发症，它通常定义为带状疱疹消失后在原发疱疹的皮区(部位)出现的持续的自发痛、轻触痛和感觉异常。临床上，将急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为后遗神经痛[25-28]。据报道，9%～34%的带状疱疹患者会发展为PHN。目前临床上对PHN的有效治疗还很欠缺，有相当部分PHN不能得到根治[25,29]。任严渗等利用硬膜外自控镇痛(postoperative patient-controlled epidural analgesia,PECA)联合脉冲射频治疗取得很好的临床效果：80%以上患者疼痛改善大于50%，且在治疗中及治疗后未发生严重并发症[25]。

4.1.5 癌痛 顽固性疼痛是影响晚期胰腺癌患者生活质量和生存时间的重要原因[30-31]。成都军区总院对46例伴有顽固性疼痛且不能手术治疗的晚期胰腺癌患者给予脉冲射频治疗，术后随访3个月，患者的VAS评分较术前明显降低，而生存质量评分(Karnofsky performance scores,KPS)较术前明显升高[30]。

4.2 负面报道 尽管有相当文献报道了脉冲射频对慢性疼痛的临床治疗效果，但也有相关负面的报道。

Kroll等采用随机双盲法对患有腰椎病的患者进行临床研究，结果显示，脉冲射频组术前及术后3个月的VAS评分无明显变化，而连续射频组术后VAS评分显著降低[32]。

Erdine等通过随机双盲前瞻性研究比较脉冲射频与连续射频对原发性三叉神经痛的治疗效果，认为脉冲射频不是治疗原发性三叉神经痛的有效方法[33]。

当然，国内外文献有关脉冲射频无效的报道很少，绝大多数研究均支持脉冲射频具有较好的疗效。研究结果的差异可能与研究者的操作水平、局部组织电阻、脉冲射频电场强度、距离神经的远近及靶神经的粗细等因素不同有关。

5 展望

脉冲射频在治疗疼痛方面相较于其他疗法具有操作简单、副作用少、术后并发症少、可重复性强等优点，已被越来越多患者和医务工作者接受。尽管如此，相较于国外，脉冲射频治疗在我国应用范围还相对较小，且临床应用也较保守。进一步阐明脉冲射频的作用机制以及推广其对慢性神经性疼痛的治疗，这是我们疼痛科医生努力的方向。

[1]吴文.脉冲射频对神经性疼痛的镇痛作用及其机制的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(5):351-353.

[2]翟利平,卢振和.脉冲射频治疗神经性疼痛临床效果评价[J].实用疼痛学杂志,2006,2(1):56-60.

[3]Simopoulos TR,Kraemar J,Nagda JV,et al.Response to pulsed and continuous radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion and segmental nerves in patients with chronic lumbar radicular pain[J].Pain Physician,2008,11(2):137-144.

[4]Erdine S,Yucel A,Cimen A,et al.Effects of pulsed versus conventional radiofrequency current on rabbit dorsal root ganglion morphology[J].Eur JPain,2005,9(3):251-256.

[5]Abejon D,Ortega R,Solis R,et al.Trans-facet-joint approach to pulsed radiofrequency ablation of the L5 dorsal root ganglion in a patient with degenerative spondylosis and scoliosis[J].Pain Pract,2008,8(3):202-205.

[6]Rozen D,Ahn J.Pulsed radiofrequeney for the treatment of ilioinguinal neuralgia after inguinal herniorrhaphy[J].Mt Sinai JMed,2006,73(4):716-718.

[7]Sluijter ME,Cosman E,Rittman W.The effect of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root ganglion:a preliminary report[J].Pain Clin,1998,11(2):109-117.

[8]Richebe P,Rathmell JP,Brennan TJ.Immediate early genes after pulsed radiofrequency treatment:neurobiology in need of clnical trials[J].Anesthesiology,2005,102(1):1-3.

[9]刘建杰,孙明礼,苏兰海,等.立体定向半月神经节脉冲射频热凝术治疗原发性三叉神经痛[J].天津医药,2010,38(9):806-807.

[10]Robert G,Grossman MD,Chirstopher M.Principles of Neurosurger[M].2nd ed.Philadephia:Lippincott-Raven Publisher,1999:407.

[11]孟岚,马国峰,王保国.半月节脉冲射频治疗三叉神经痛的临床观察[J].中国康复理论与实践,2009,15(7):611-612.

[12]公维义,刘刚,王保国,等.脉冲射频术和射频热凝术治疗眶下神经痛的疗效评价[J].中国综合临床杂志,2009,25(4):392-395.

[13]肖礼祖,熊东林,蒋劲,等.脉冲射频治疗腰骶部神经根性疼痛的疗效观察[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(11):489-490.

[14]Chao SC,Lee HT,Kao TH,et al.Percutaneous pulsed radiofrequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain[J].Surg Neurol,2008,70(1):59-65.

[15]Koyyalagunta D,Mazloomdoost D.Radiofrequency and cryoablation for cancer pain[J].Tech Reg Anesth Pain Manag,2010,14(1):3-9.

[16]Lindner R,Sluijter ME,Schleinzer W.Pulsed radiofrequency treatment of the lumbar medial branch for facet pain:a retrospective analysis[J].Pain Med,2006,7(5):435-439.

[17]陈遇源,曾宾.脉冲射频治疗慢性疼痛的现状及进展[J].实用疼痛学杂志,2008,4(2):133-137.

[18]Teixeira A,Sluijter ME.Intradiseal high-voltage,long-duration pulsed radiofrequency for discogenic pain:a preliminary report[J].Pain Med,2006,7(5):424-428.

[19]何明伟,倪家骧.脉冲射频治疗慢性疼痛进展[J].颈腰痛杂志,2007,28(6):519-521.

[20]Teixeira A,Grandinson M,Sluijter ME.Pulsed radiofrequency for radieular pain due to a hemiated intervertebral disc:an initial report[J].Pain Pract,2005,5(2):111-115.

[21]Liliang PC,Lu K,Hsieh CH,et al.Pulsed radiofrequency of cervical medial branches for treatment of whiplash-related cervical zygapophysial joint pain[J].Surg Neurol,2008,70(Suppl 1):S1:50-S1:55.

[22]Karaman H,Tüfek A,Kavak GÖ,et al.Intra-articularly applied pulsed radiofrequency can reduce chronic knee pain in patients with osteoarthritis[J].JChin Med Assoc,2011,74(8):1-5.

[23]Kane T,Rogers P,Hazelgrove J,et al.Pulsed radiofrequency applied to the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy[J].JShoulder Elbow Surg,2008,17(3):436-440.

[24]犹云德,付德佳,余红亚.脉冲射频配合神经阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛30例[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(3):477.

[25]任严渗.PCEA镇痛联合脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经痛[J].中国医药指南,2010,8(2):28,113.

[26]Tendera M,Wojakowski W.Role of antiplatelet drugs in the prevention of cardiovascular events[J].Thromb Res,2003,110(5):355-359.

[27]Kastrati A,Mehilli J,Schuhlen H,et al.A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatmentwith clopidogrel[J].N Engl JMed,2004,350(3):232-238.

[28]Pache J,Kastrati A,Mehilli J,et al.Clopidogrel therapy in patients undergoing coronary stenting value of a high-loading-dose regimen[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(4):436-441.

[29]von Beckerath N,Taubert D,Pogatsa-Murray G,et al.Absorption,metabolization,and antiplatelet effects of 300-,600-,and 900-mg loading doses of clopidogrel:Results of the ISAR-CHOICE(intracoronarystenting and antithrombotic regimen:Choose between 3 high oral doses for immediate clopidogrel effect)Trial[J].Circulation,2005,112(19):2946-2950.

[30]戴睿武,汤礼军,汪涛,等.脉冲温控射频治疗晚期胰腺癌顽固性疼痛的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志,2009,15(4):210-213.

[31]Boeck S,Hinke A,Wilkowski R,et al.Importance of performance status for treatment outcome inadvanced pancreati-c cancer[J].World JGastroenterol,2007,13(2):224-227.

[32]Kroll HR,Kim D,Michae J,et al.A randomized,double-blind,prospective study comparingthe efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome[J].JClinAnesth,2008,20(7):534-537.

[33]Erdine S,Ozyalcin NS,Cimen A,et al.Comparison of pulsed radiofrequency with conventional radiofreq-uency in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia[J].Eur JPain,2007,11(3):309-313.