试论《内经》中的诊脉针刺

许 倩，江钢辉

(广州中医药大学第三附属医院，广州 510405)

针刺治病，首先要掌握脏腑经脉及其气血阴阳等的变化规律，而要了解其变化情况，必须通过对病者的仔细诊察。《内经》在针灸诊疗中是非常重视脉诊的，如《灵枢·终始》曰:“凡刺之道，毕于终始……终始者，经脉为纪，持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。”而在脉诊方法中，以诊察人迎、脉口的脉象为主。以人迎主阳，脉口主阴，通过两者的比较，辨别阴阳的虚实，确定补泻的治疗原则，推断预后的好坏。《灵枢·九针十二原》中亦强调:“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”笔者在此初步总结了《内经》中诊脉对于针刺宜忌、针刺方法及预后判断等方面内容，以期能为中医经典理论运用于针灸临床提供一点思路。

1 通过诊察脉象把握不宜针刺病脉及禁刺乱脉

1.1 通过与平脉脉象的对比，把握不宜针灸之少气脉

《灵枢·终始》中写道:“所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温之相守司也。形肉血气必相称也，是谓平人。少气者，脉口人迎俱少而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如此者弗灸，不已者因而泻之，则五脏气坏矣。”所谓“平人”，是指没有病的人。无病之人的脉口和人迎脉象，与四时季节变化相适应，而且在体内的上下各部也是往来相应的，六经的脉气既不结涩也不躁动，从内脏到躯体，在寒温不同的气候中，都能保持协调的功能，形、肉、血、气都是相称的，这就叫做“平人”。而正气虚弱的人，脉口和人迎的脉象都短少而不及尺寸，是阴阳俱虚的征象。这种阴阳两虚的患者，用针治疗时偏于补阳会使阴竭，偏于泻阴会使阳无所依而外脱。这种情况也不能用灸法。由此可见，《内经》很强调通过脉诊来把握针灸适应证，脉象虚损的病人不适宜针灸。

1.2 从诊脉的角度提出十二禁的依据及针刺后的不良后果

《灵枢·终始》中总结了禁刺的新内(行房不久)、已醉、新怒、新劳、已饱、已饥、已渴、大惊大恐、乘车及步行未休者等12种情况，并提出此十二禁的脉诊依据:“凡此十二禁者，其脉乱气散，逆其营卫，经气不次，因而刺之，则阳病入于阴，阴病出为阳，则邪气复生，粗工勿察，是谓伐身，形体淫泆，乃消脑髓，津液不化，脱其五味，是谓失气也。”从而告诫医师临阵时必须候病者气定脉静方可施针，如犯“禁刺”，不但无功反会贻害。

2 针刺治疗中通过诊脉准确辨证并指导针刺

2.1 凭脉之虚实来把握针之补泻

如《灵枢·终始》:“脉实者，深刺之，以泄其气;脉虚，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气。”《灵枢·小针解》:“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也;满而泻之者，气口盛而当泻之也。”通过辨别脉象之虚实，分别采用补泻之法。

2.2 凭脉之浅深来把握针之方法

如《灵枢·官针》:“脉之所居深不见者刺之，微内针而久留之，以致其空脉气也。脉浅者勿刺，按绝其脉乃刺之，无令精出，独出其邪气耳。”说明病有沉浮，刺有深浅，而通过脉之深浅能把握病位与正邪关系，达到保养正气、独泻邪气的目的。

2.3 据阴阳脉之盛虚对比把握所病位之浅深、所病之经络

如《灵枢·终始》曰:“人迎一盛，病在足少阳，一盛而躁，病在手少阳。人迎二盛，病在足太阳，二盛而躁，病在手太阳。人迎三盛，病在足阳明，三盛而躁，病在手阳明。人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口一盛，病在足厥阴，厥阴一盛而躁，在手心主。脉口二盛，病在足少阴，二盛而躁，在手少阴。脉口三盛，病在足太阴，三盛而躁，在手太阴。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格，关格者与之短期。”人迎主阳，脉口主阴。三阳阳气由小到大依次为少阳、太阳、阳明，三阴阴气则分别是厥阴、少阴、太阴。通过脉气的盛衰可推知阳气或阴气盛衰，从而知病在何经，然后可采用泻有余、补不足的方法来进行调治。

2.4 据病与脉的关系了解病情之顺逆

如《灵枢·五禁》:“……热病脉静，汗已出，脉盛躁，是一逆也;病泄，脉洪大，是二逆也;着痹不移，肉破，身热，脉偏绝，是三逆也。”

3 通过诊脉判断针刺治疗后疗效及预后

针刺的原则以气机调和为目的，而如何判断针刺用虚实之法后的疗效呢?《灵枢·终始》中写道:“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言故，病未去也。补则益实，实者脉大如其故而益坚也，夫如其故而不坚者，适虽言快，病未去也。”实证用泻法之后，证候能逐渐由实转“虚”，这种“虚”的脉象虽然其大小和原来一样，但不显坚实之象。假如坚实程度和原来一样，即使病者自觉恢复实际上病仍未去除。相反，虚证用补法以后证候逐渐转“实”，这种“实”的脉象若和原来一样但不坚实者，也是病未去除的表现。故通过脉象是否“坚”，亦即是否坚实，可以来判断证候虚实以及针刺的疗效和预后。这种判断方法比患者的自觉感受来得更为客观准确，更具有长远的病情推断价值。

总之，针刺是在中医辨证基础上进行的一种治疗手段，只有辨明阴阳虚实，才能做到准确施治，避免误治。而脉象作为中医辨证的重要手段，可反映出正邪盛衰、病气之顺逆、取效之难易等，应引起足够重视。

[1]田代华整理.黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社，2005:08.