人工气道机械通气的护理

余 芳

（河南大学淮河医院神经内科，河南 开封 475000）

在现代医疗技术中，机械通气被广泛应用。人工气道是利用人为的方法建立的气道，主要用于呼吸道堵塞、梗阻等呼吸困难的患者，纠正患者的缺氧状态，改善通气功能和有效地清除气道内的分泌物以维持患者生命体征的重要措施。临床上常见的人工气道有口咽、鼻咽通气管，经鼻或口插管及气管切开后插管。

在护理治疗中对人工气道机械通气的管理相当重要。在护理工作中，如何科学管理和使用人工气道，保证气道的通畅很重要。在2002年至2009年病例中，本组选取了132 例人工气道机械通气患者加以总结分析。其中有男85 例，女47例，年龄跨度较大，最小22岁，最大73岁，最短的上机时间5h，最长的7d。按病种分类可分为：支气管哮喘47 例，慢性阻塞性肺气肿40 例，成人呼吸窘迫综合征25 例，重症肺炎11 例，肺减容术后3 例，间质性肺炎6 例。平均住院时间为45 d，其中死亡例数为20 例，其他的病例都明显有好转。

1 如何护理人工气道

1.1 对患者心理方面的护理

使用人工气道机械通气的方法进行抢救，虽然很有效果，但是对于患者及家属来说都会带来莫大的抵触和不安，严重影响了插管后的生活自理能力。所以插管前后护士与患者及其家属的解释、沟通工作显得尤为重要。

1.2 如何护理气管导管

首先由麻醉师来插管，然后护士马上用听诊下肺部两侧呼吸音有什么异样，并及时仔细看胸廓运动的情况。两侧呼吸音相同，胸廓运动也对称，就可以判断导管是在气管内。最后在气管导管上作上标志。并妥善固定气管导管，经常检查气管导管插入的深度，标志有无上下移动。过深易进入支气管，过浅容易漏气。若口腔分泌物多，易造成胶布松动，应密切观察并及时更换，减少导管周围皮肤黏膜的损伤。

1.3 如何护理气囊

为了减少气囊对气管黏膜的压迫，要定时给气囊放气。放气的间隔时间为3～4h，每次坚持3～5min。放气囊前要做到先清除分泌物，包括导管内、口腔等，这样能防止黏液吸入气管内，也不会引起患者的呛咳。护理气囊时防止漏气也很重要，一旦发现漏气要及时正确的处理。一般气囊漏气会表现出现呼吸机持续低压报警，气囊引导管上的小球瘪塌患者可发音等。

1.4 对口腔的护理

插管后口腔正常的咀嚼功能减少或停止，很容易导致口腔黏膜或牙龈感染、溃疡，微生物大量繁殖易致口腔感染，正确的口腔清洁冲洗每日不少于2次，可用双氧水+生理盐水，1∶5000呋喃西林或4%碳酸氢钠漱口液等。每日清晨口腔护理前采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养检查，以指导临床护理及用药。在本组中没有1例发生口腔感染的。

1.5 呼吸道温化和湿化

建立人工气道后，呼吸道的功能大不如以前，尤其是温化、湿化功能的丧失，容易导致气道分泌物黏稠，甚至阻塞和感染。因此，吸入气体的加温、湿化在通气时很重要。在本组中有1 例是因为没有正确使用湿化装置导致继发感染死亡的。目前临床上趋向于使用的湿化液是：无菌蒸馏水或0.45%的盐水取代传统的生理盐水。蒸馏水是低渗液体，对痰液的稀释作用强，多用于痰液黏稠且多的患者。对呼吸道的刺激性大，因为不含杂质，常用于医用呼吸机患者湿化气道。0.45%的盐水吸入气道后，随即浓缩且接近生理盐水，不会刺激气道。保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓。在临床工作中气道内湿化或给药需要考虑和注意多方面因素，不仅要考虑气道及肺局部的情况，还要注意全身情况进行用药和护理。

1.6 常用的呼吸道湿化方法

①雾化吸入：利用超声波、气体射流等原理将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中由呼吸道吸入，达到稀释痰液、解除支气管痉挛、治疗呼吸道炎症等目的。优点：相对口服药用量少、见效快、操作方便、副作用较少。缺点：不宜长时间使用，一般每日2～3次，每次15～20min，不能满足长期湿化的效果。有报道说明较长时间的雾化可以使患者的血氧分压下降。② 定时湿化：用注射器抽取1～2mL湿化液每30～60min向气管内注入，并不定时吸痰。会使得稀释痰液不充分，形成痰痂的机会仍然较大，而且每一次从气管套管内注入湿化液数滴，存在一次性量过大、分布不均匀等问题，容易造成患者呛咳，使湿化液被咳出而影响湿化效果，使吸痰时间延长而导致气道黏膜损伤，糜烂出血，使肺部感染率增加。③微量泵持续湿化：将配置好的湿化液用50mL空针抽吸好，利用微量泵匀速持续泵入患者气道。优点：符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，达到湿润气道黏膜，使黏膜纤毛正常运动，使痰液能充分稀释，不易结痂，患者感觉较舒适，不易发生呛咳，可以有效地减少肺部感染率。④电热恒温湿化：现代的先进的呼吸机基本都有电热恒温蒸汽发生装置，是呼吸机的重要组成部分。可以调节吸入人体的空气的温度，常用32～36℃。减少了寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激，相对湿度保证了肺黏膜纤毛运动的生理要求，有利于减少呼吸机相关性肺炎的发生，是使用呼吸机的最佳湿化方法[1,2]。

1.7 湿化液的温度

气道湿化液的温度通常应保持在32～35 ℃、湿度在60%～70%进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可以保证肺纤毛的正常活动。若需加强湿化，可以适当调高温度，但不应＞40℃，如＞40℃即使水蒸气饱和纤毛活动也会消失，并且容易发生喉痉挛、发热、出汗、呼吸加快等症状，严重的可以发生呼吸道烧伤。温度＜30℃纤毛活动也会受到抑制，黏液量超过了黏膜纤毛的清除能力而淤积在气道内，达不到湿化效果。所以临床在采取合适的湿化方法时还要有合适的温度才能保证湿化效果。

1.8 湿化液的量及速度

对于湿化液的量的使用要根据患者的情况进行调整。一般情况下，室温、体温、空气湿度、通气量的大小、患者的出入量、痰液的量和性质等因素对湿化液的量都有影响。痰液的黏稠度和痰液的引流情况是衡量湿化效果的可靠指标。如果分泌物稀薄，没有结痂或黏痰咳出，并且能顺利吸出，说明湿化满意；如果分泌物太薄，经常咳嗽，吸痰频繁，说明湿化过度，要适当减少湿化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁，表示湿化不够，需要加强湿化。持续微量泵湿化的量一般要高于生理需要量，一般10～20mL/h，200～250mL/d。

1.9 吸痰的护理

选择和使用吸痰管 吸痰管是否合适取决于其内径大小，一般外径不超过气管导管内径的1/2。若过于粗，容易造成肺内负压，而使肺泡陷闭，如果太细就会引起吸痰不畅。透明、软硬度及长度适中才是最合适的吸痰管。①对于吸痰时间的掌握：按以往常规来看，吸痰的时间2h吸痰1次。现在普遍认为应该根据患者的病情来定，如患者出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、等情况应及时吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管护理时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如黏膜损伤、气管痉挛等。②吸痰的方法：开始吸痰之前护士要向患者说明其重要性，以取得患者的配合。还应该给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5min。吸痰具体操作时候要注意动作轻且快，边旋转边吸取。每次吸痰时间不超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜。如果痰液比较多的情况下，不要长时间的吸引，有需要时注意间隔3min以上再进行吸引。气管分泌物的吸引最合适的时机是雾化吸入后，并配以患者咳嗽，这样便于吸出深部分泌物，另外推荐雾化吸入、翻身拍背、吸痰的方法[3,4]。

2 人工气道护理中常见的并发症

2.1 低氧血症

在吸引气道分泌物时，易引起很多并发症，如加重低氧血症，导致组织缺氧等，这些如果处理不当都会威胁到患者的生命。

2.2 气管内出血

患者的凝血机制差，血液透析、体外循环后肝素反跳、吸痰手法不当等原发疾病都容易导致气管内出血。因此护理时要格外注意，尽力做到吸痰手法的熟练，避免气管内出血。

2.3 肺不张

肺不张的因素有：患者怕疼痛不想咳嗽，致使肺部感染；或因血胸致外压性肺不张。解决方法：①让患者主动咳嗽，才能排痰止痛。②扣背排痰。③吸痰采用气管内吸痰或支气管纤维镜。④体位引流，患者取半卧位而使隔肌下移，促进胸膜腔负压形成有利于肺膨张。⑤感染治疗。

2.4 呼吸机相关性肺炎（VAP）

导致VAP发生的主要因素包括：①呼吸道和全身防御机制受损。②口咽部定植菌误吸入肺。本组患者病情重，防御能力差，极易出现口咽部细菌定植，定植在口咽部的细菌常通过微误吸进人肺内而引起感染。③胃、十二指肠定植菌的反流和肺吸人。④外源性细菌感染。

3 撤离呼吸机的护理

停机前应与患者及家属进行沟通，具体说明撤机的原因，尤其说明撤机的具体步骤，这样才能消除患者的恐惧心理，有利于顺利撤机的实施。根据患者的病情选择合适的测距技术，及时撤机。撤机的过程中应严格检查患者的意识状态、末梢循环、心率、血压等。

4 讨 论

人工气道机械通气是一项重要的护理措施一定要科学管理，才能确保通畅。其中最重要的是规范护理和创新管理。规范护理流程，熟练掌握呼吸机通气原理的使用方法，能有效提高患者的抢救成功率。参考文献

[1]杨雪梅.药物在人工气道护理中的应用[J].亚太传统医药,2008,9(4)：142-144.

[2]石华冰,贾趁,卢清丽.组合药液对人工气道湿化的影响[J].河南外科学杂志,2006,5(12)：60-61.

[3]姜玉萍.双道微量泵在气管切开术后湿化气道的应用[J].当代护士,2008(12)：74-75.

[4]黄泽宽,罗书裕,林增锐.喉罩在危重病例抢救中建立人工气道的应用[J].基层医学论坛,2009,1(13)：13-14.