纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石临床体会

李 卷 王栋亭

（1 湖南省岳阳市华容县血防医院，湖南 华容414200；2 湖南省华容县人民医院普通外科， 湖南 华容 414200）

肝内外胆管结石若不积极行急诊处理方法，包括解除结石、胆道减压引流等，病情将会进一步发展，必然出现多发性细菌感染而导致其他重要脏器功能障碍或衰竭甚而死亡，预后严重[1,2]。在治疗方法上，临床上大都运用内镜治疗，很多研究报告内镜引流效果可靠，操作简单，并发症少，预后好[3]。我院自2003年至2009年3月应用Olymus CHF-P20型纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石170例，术中取石成功率高，术后进一步治疗残余结石，减少了再次手术，取得了良好的治疗效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组170例中男72 例，21～71岁，平均54.6岁。女98例，23～76岁，平均53.6岁。其中肝外胆管结石76例，肝内外胆管多发结石60例，单纯肝内胆管结石34例。所有病例术前均行B超检查，肝功能检查，部分病人CT或MRI检查，术中应用胆道镜。术后胆管残留结石27 例。

1.2 方法

1.2.1 术中应用胆道镜

术者用器械尽可能取出肝内外胆管结石，经胆总管切口进镜，将胆总管两边牵引线交叉牵引以利于持续滴注生理盐水使胆管充盈轻度扩张，按先肝内胆管，后壶腹部顺序，进行检查及取石，对肝内胆管结石嵌顿或结石过大，以活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出；对位于胆管盲端的小结石，常常很难用取石网套住，应先张开取石网，经胆道镜冲洗生理盐水，使小结石漂浮起来，然后套住取出。

1.2.2 术后应用胆道镜

一般在“T”管引流术后6～8周，T管周围形成较为牢固的纤维窦道开始取石。无需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾。拔除“T”管后，经瘘道放入胆道镜，按“先下后上，由近及远”的顺序用取石网取石，较大结石用活检钳在结石中部挖沟钳碎后取出，联合冲洗管将碎石冲出。结石质地较硬并嵌顿于Ⅱ级胆管，采用活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出；对肝管及其分支内形成膜性狭窄，用活检钳突破后取出大部分结石， 术中反复用生理盐水，以保持术野清晰。术后复置T管，间隔2周以上再取石。经多次取石后，最后经纤维胆道镜检查、T管造影或B超复查等，证实胆道无结石后拔除T管。

2 结 果

术中胆道镜检查结果显示肝内外胆管结石170例，其中肝外胆管结石76例，结石取净75例；肝内外胆管多发结石60例，结石取净43例；单纯肝内胆管结石34例，结石取净25例。术后胆管残留结石27例，经“T”管窦道取石，一次性结石取净16例；2-5次取石11例。术后胆管残留结石27 例，经“T”管窦道取石，结石取净16例，一次性取净率59.2%；2～5次取石11例。

3 讨 论

肝胆道结石是外科常见疾病，在纤维胆道镜应用之前，对胆道结石及残余结石的治疗仍然是手术及再手术为主要措施[1]，其中以肝内胆管结石残石率最高，由于肝内胆管分支细，结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布，常合并病变胆管树的多重狭窄及长期反复发作的胆道梗阻和感染，以受累肝叶或肝段为单位呈局限性分布，加之肝内胆管狭窄不能解除，常规器械取石难以取净肝内胆管结石，导致结石复发率高。

3.1 术中纤维胆道镜应用价值

近年来随着纤维胆道镜治疗技术的迅速发展，使得许多肝胆道结石患者可通过纤维胆道镜胆道引流得到有效处理。本组其中肝外胆管结石76例，结石取净75例；肝内外胆管多发结石60例，结石取净43例；单纯肝内胆管结石34例，结石取净25例，显示了良好的效果。在治疗方式上，有人认为越早治疗的患者其病死率越低，而越迟治疗的患者病死率越高。一些老年患者的机体反应能力差，更加要求我们在抢救时的快速诊断和治疗。同时要术中放置“T”管，为术后经“T”管窦道胆道镜检查及术后残石取石创造条件。

3.2 术后纤维胆道镜应用价值

术后胆道镜取石是肝胆管结石手术的重要补救手段，可在直视下用网篮直接取石，且无需禁食和麻醉，手术时间短[2]。取石中生使用理盐水，对肝胆管泥沙样结石，特别是伴有重度胆道炎症，胆道内有大量脓性絮状物的患者，我们通过胆道镜快速向胆道泥沙样结石、脓苔集聚处注入生理盐水，胆道内压力升高，迅速拔出胆道镜，大量泥沙样结石及脓苔就会沿胆道镜进入的途径从“T”管窦道排出。排出彗星状脓絮，对于发现藏匿其后的结石至关重要，否则易造成结石的遗漏[3]。对于结石直径超过窦道直径者，或有结石嵌顿者也可用活检钳咬碎后取出。肝胆管结石伴有胆管狭窄的比例可高达40.72%，可导致术后胆道镜取石困难。胆管节段性狭窄者可用球囊扩张后取石，并植入支架治疗胆道狭窄。每次取石时间1～2h，间隔2周，取石后重置“T”管，便于下次再取石。本组取石27 例，一次性取净率59.2%；2～5次取石11例。临床经验证明，术后经“T”管窦道胆道镜取石，取石取尽率为82%～99%。同时在治疗中要加强密切关注与管理，具体来说，在患者中可同时放入鼻胆管引流，以预防结石肝胆管结石的再发，若患者本身已经并发一些炎症疾病，则行ERCP术减压，目前多采用金属内支架。

总之，术中术后纤维胆道镜是目前治疗肝内外胆管结石较理想的方法之一，具有直观、安全、可靠、有效及诊断治疗双重作用，减少漏诊、误诊，降低结石残留率，值得推广应用。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社,2005：1285.

[2]黄玉兰,何明鑫.320例纤维胆道镜的临床应用[J].贵阳医学院学报,2001,26(2) ：182-183.

[3]梅炜军,吴丹,许元良,等.胆道镜下胆管脓絮形态的分类及临床意义[J].肝胆外科杂志,2001,9(2)：114-115.