经胸乳入路行腔镜甲状腺切除术的临床应用

王 浩 赵振军 吴坤远

（广东医学院附属石龙博爱医院普外科，广东 东莞 523325）

传统甲状腺手术在颈部留下的手术瘢痕严重影响美容，让人难以接受。腔镜下甲状腺手术能很好的解决切口美容问题，被越来越多的患者接受，得到了迅速发展。2009年1月至2010年6月，广东医学院附属石龙博爱医院普外科应用经胸乳途径成功进行31例腔镜下甲状腺切除术，取得很好的美容及手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

31例中男5例，女26例，17～56岁，平均31岁。根据术前查体及彩超检查诊断为甲状腺囊肿3例，甲状腺腺瘤9例，结节性甲状腺肿19例。甲状腺结节直径1.0～6.0cm，平均3.5cm。行甲状腺腺瘤切除5例，单侧甲状腺腺叶部分切除9例，双侧甲状腺大部分切除17例，术前无声音嘶哑，喉镜检查声带和甲状腺功能均正常。

1.2 手术方法

全部采用气管插管全麻。在胸正中线与双侧乳头连线交点偏左或偏右1cm处做1cm切口至深筋膜层，将300mL肾上腺素生理盐水行皮下注射以分离皮瓣，用皮下分离棒初步分离胸壁皮瓣后，由该切口置入10mm穿刺鞘及内镜，注入压力为7mmHg的CO2气体，在双侧乳晕上缘各做一5mm弧形切口并置入5mm穿刺鞘，内镜直视下用超声刀进一步分离腔隙，在颈阔肌深面上达甲状软骨，两侧到胸锁乳突肌外侧，形成扇形术区，用超声刀切开颈白线，显露甲状腺。甲状腺腺瘤则直接用超声刀将瘤体或同周围部分腺体一并切除。甲状腺大部切除术中，先用超声刀显露、游离、凝固切断患侧甲状腺下血管，再切开甲状腺峡部，接着从下外侧向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，将甲状腺直接切开，由下向上切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织，由外背侧游离到上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断之，甲状腺创面不需要缝合。若腺体较大，可用丝线缝吊牵引。切除的标本放在标本袋中由胸骨旁切口拉出，标本较大者，可分段切割后再拉出。术中注意保留甲状腺背侧被膜完整。3-0可吸收线间断缝合舌骨下肌群，并将一根剪有侧孔的引流管插入甲状腺切面处，再将引流管从对侧乳晕切口引出。

2 结 果

均顺利完成腔镜下甲状腺手术。手术时间单侧35～95min，平均62min；双侧80～150min，平均95min；术中出血5～70mL，平均25mL；术后第1～2天（平均1.5d）拔出引流管，引流量15～60mL，平均45mL；1例胸部少量皮下积液，3d后基本吸收无中转开放及神经损伤。患者的手术瘢痕小且隐蔽，美容效果均非常满意。

3 讨 论

3.1 甲状腺疾病发病率女性高于男性，且相当一部分是年轻女性，对外观美容有更高的要求，传统甲状腺切除术会在颈前暴露区域留下明显的手术疤痕，虽然颈部手术伤口在创伤反应上并不算大，但是从美容、社会心理学的角度来看，颈部伤口瘢痕所造成的心理创伤却不可忽视，特别是瘢痕体质者，术后切口瘢痕增生甚至挛缩，严重影响美观，给患者造成的心理压力，足可影响工作生活。随着腔镜技术设备的发展，经胸乳入路腹腔镜下甲状腺手术因有两切口在皮肤色素较深的两乳晕缘且切口小，愈合后瘢痕更不易发现，既能切除病变组织又不影响美观，成为理想选择。

3.2 腔镜下甲状腺手术需要通过游离皮瓣充气后创立操作空间，操作空间狭小，暴露不易，无法像传统开放手术可以利用手指触觉来判断病灶的部位及性质，故更需要术者有扎实的解剖知识、丰富的开放手术经验才能顺利完成手术。但由于腔镜的放大作用，组织解剖更清晰，操作较传统手术更精细，喉返喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、气管损伤等并发症在腔镜甲状腺手术中很少发生[1]，因为超声刀的使用，出血亦远比传统开放甲状腺手术低。本组病例除1例皮下积液外亦无其他严重神经血管周围器官损伤。我们的经验是：①首先要选择合适的病例。一般选择甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿等甲状腺良性病变病例为宜，良性病例一般不存在难分离的广泛粘连，解剖结构层次清楚。从操作空间考虑我们选择实性结节＜6cm病例，对囊性包块因多可通过减压抽吸缩小体积，条件可明显放宽。本组无中转开放病例应于病例选择合适有很大的关系。对甲状腺功能亢进及甲状腺癌患者由于切除范围较难准确界定我们不作为首选方法。②要正确选择切除顺序。腔镜下甲状腺手术顺序目前没有固定模式，但受操作空间的限制，应该小范围循序进行，有利于创造大的有效视野及充分利用操作空间，有报道认为腔镜下甲状腺切除顺序应按甲状腺下极-峡部-外侧-背侧-上极的顺序进行甲状腺的游离与切除[2]，我们认为这种游离顺序既便于手术操作，又能清楚显露残腺与气管及后包膜的关系，便于准确判断相关神经血管的位置，相应减少了手术并发症，值得提倡。③超声刀凝血效果确切、热传导效应小，正确使用超声刀是腹腔镜甲状腺手术成功的保证。在使用超声刀切除腺体时，将拟切除的腺体上翻，暴露困难时可经过颈部相应的皮肤进针，缝合肿块或腺体组织行牵引以利切除，尽量不让刀头接近喉返神经、甲状旁腺、气管和颈部大血管，并且分次凝固切断，避免盲目大块切割组织，过度追求病灶的扩大切除。甲状腺背侧被膜保留不足，易导致误伤神经、甲状旁腺[3]。及时清洗刀头以降低刀头温度，减少对神经等组织热损伤的可能。

3.3 良好的美容效果，是腔镜下甲状腺手术的公认优势，但如果皮瓣分离的层次偏离深筋膜浅面或深浅不均，不仅难于分离和推进，还可能严重影响美容效果，游离太浅皮下脂肪损伤必然多，易造成脂肪液化、皮肤青紫及灼伤皮肤，游离太深会伤及胸肌或乳腺组织，引起出血。至颈前分离时跟开放手术相似，在颈阔肌深面进行。本组1例皮下积液病例即为早期开展病例分离层面过浅所致。分离过程还要尽量保持在同一平面，减少术后由于皮瓣处分离深浅不一，导致疤痕挛缩引起皮肤凹凸不平的现象。

总之，经过训练、技术熟练的外科医师对良性甲状腺疾病进行腔镜下甲状腺手术安全可靠，美容效果好，有着广阔的发展前景。参考文献

[1]Ohgam IM,Ishii S,Arisawa Y,et a1.Searless Endoscopic Thyroidectomy：Breast Approach for Better Cosmess[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1)：1-4.

[2]徐德龙,许家鹏,刘宁青,等.腔镜下甲状腺切除术1O例报道[J].中国微创外科杂志,2005,5(4)：328-329.

[3]苏洋,吴硕东.腔镜下甲状腺手术并发症临床分析(附23例报告)[J].中国内镜杂志,2007,13(7)：684-685.