ERCP在胆道疾病中的作用

张晓清 于永立

（内蒙古鄂伦春旗克一河中心卫生院，内蒙古 鄂伦春旗 165468）

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是在内镜下经十二指肠乳头插管注入对比剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，ERCP镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下胆管外引流术（ENBD）、内镜下胆管内引流术（ERBD）、内镜下胆管金属支架置入术（EMBE）、内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）及内镜下细胞学检查（ERBC）等等已成为诊治胆道疾病的重要手段之一是目前公认的诊断胆道疾病的金标准[1]。笔者对ERCP这一技术近年来在肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊切除术后综合征、肝外胆管癌等方面的诊断和治疗的应用情况做了个综述，具体情况如下。

1 胆管结石

1.1 肝内胆管结石

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，B超检查虽然作为肝内胆管结石诊断的首选手段，但是对于肝内胆管有无梗阻或者是肝内胆管结石的分布的情况，B超无法清楚了解到，ERCP能够直接地、清晰地显示胆道内的造影图像，对于胆道内的结石分布情况可以一目了然，还可以观察是否有合并胆道狭窄，对取石治疗均有重要的临床意义。麻树人等[2]对283例肝内胆管结石患者行ERCP，283例肝内胆管结石患者中，101例合并肝外胆管结石均一次取出，肝内胆管结石一次完全取尽215例。余68例中，9例行鼻胆管注入中药溶石治疗1周，再行ERCP取尽结石；59例行肝内胆管内支架置入术，3个月后行ERCP取尽21例，37例结石未取尽，继续留置胆管内支架，无任何不适。33例合并肝内胆管狭窄经柱状气囊扩张治疗治愈19例，14例行胆管内支架支撑治疗，19例合并肝内胆管脓肿经鼻胆引流治疗脓肿消失。Anwar对58例肝内胆管结石的患者分别进行B超检查和ERCP，发现B超检查诊断率为69%，ERCP诊断率为98%，二者具有统计学差异。

1.2 胆总管结石

ERCP具有创伤小并发症少、住院时间短、患者痛苦小的优点，对于胆道手术后胆总管结石残留或复发的患者可疑避免再次进行创伤性的手术，为大多数患者所接受。对于胆总管结石的影像学诊断，B超和CT虽然在这方面具有一定的诊断价值，但是由于容易受到操作人员和患者胃肠道气体的影响，使诊断的结果出现误差。经内镜逆行胰胆管造影技术不但能够清楚地诊断胆总管结石的存在，而且可以清晰低显示结石的大小、部位、数目。邓杰[3]观察镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效，结果32例中ERCP取石成功29例，成功率90.6%；29例中LC成功28例，成功率96.6%。ERCP术后10例出现血、尿淀粉酶升高，1例出血，均经治疗后痊愈。LC术后未出现严重并发症。Yamaner S[4]等探讨内镜对胆总管结石合并壶腹周围憩室治疗的价值，结果389例胆总管结石合并壶腹周经十二指肠镜治疗肝内胆管结石283例临床研究围憩室的患者经内镜治疗后胆总管结石取净率为97.43%（379/389），内镜治疗后无急性重症胰腺炎，无出血和穿孔等严重并发症发生，无1例死亡。李华[5]对274例胆总管结石进行ERCP取石，成功率100%。其中98例不切开乳头括约肌取出结石，53例经十二指肠乳头球囊扩张术后取石，52例采取经内镜括约肌切开取石。其中168例一次性取石，35例经2次取石成功。发生并发症9例，占3.49%。

2 胆囊切除术后综合征（PCS）

胆囊切除后综合征也叫做胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征，由于胆囊切除后约有25%患者会出现右上腹疼痛、黄疸等症状，可一过性，也可持续存在。

ERCP不但对胆囊切除术后综合征对较高的诊断率而且对胆囊切除术后综合征的治疗也很理想。朱云清[6]对46例胆囊切除术后综合征患者中进行回顾性分析，其中42例（91.30%）成功胆道造影，确诊胆管结石为26例，23例行内镜括约肌切开成功取石，成功率82.14%；确诊十二指肠乳头狭窄9例，均在ERCP下治疗成功，确诊胰头癌2例、胆管癌2例、十二指肠乳头癌2例，其中1例行胆道支架内引流术取得成功。Nuehaus[7]对418例胆囊切除术后综合征患者进行回顾性分析，其中成功行内镜的有403例，占全部的96.4%，163例患者被发现存在残留结石，占全部的38.9%，发现胆道损伤的有44例，占全部的10.5%，胆管狭窄21例，占5.0%，乳头狭窄36例，占8.6%，胆管漏44例，占10.5%，T管漏20例，占4.8%，恶性病变18例，占4.3%。金士毛等[8]认为，经内镜括约肌切开取石术应该根据结石的大小和位置来决定，尽量避免大切口的做法，对于较大直径（＞1cm的结石）可以采取先碎石后取石的方法，对于结石数量很多的情况下，可以粉刺取石，可以先采用鼻胆管放置，然后再引流冲洗，7d取石。吕建忠[9]对610例胆总管结石患者使用经内镜逆行胰胆管造影后采取经内镜括约肌切开取石，一次性取石的有304例，占全部的49.8%，经过经内镜逆行胰胆管造影7d内排出结石的有149例，占全部的24.4%，14d排石，有121例，占全部的19.8%，14d后排石的患者占全部患者的94.1%，36例患者取石失败，其中14例因结石直径＞2.5cm，9例因胆总管末端狭窄长度＞3cm，13例因乳头呈扁平型导致切开受限。所有患者均无死亡。

3 肝外胆管癌

肝外胆管癌是指原发于泛特壶腹、总胆管、总肝营、左石Bf管交叉处、左右肝管共胆囊官的恶性肝瘤，肝管癌一般系指肝外胆管癌。由于胆总管下端癌或壶腹癌的临床表现和治疗方法基本上和胰头癌相同，常列为壶腹周围癌。肝外胆管癌的发病率无确切统计，但在占恶性肿瘤发病率3%～6%的胆系癌肿中，肝外胆管癌的发病远较胆囊癌高，肝外胆管癌的发病率又远较西方国家为高；目前的诊断肝外胆管癌的手段主要包括B超、CT、经内镜逆行胰胆管造影、磁共振胆胰管造影。

经内镜逆行胰胆管造影对肝外胆管癌的诊断有着很重要的意义，AL-Mofleh IA[10]对1000例患者行内镜逆行胰胆管造影，发现胆管恶性病变72例，占全部的7.2%，其中胆管癌31例，占43%；胰腺癌23例占31.9%；胆囊癌5例，占6.9%；肝细胞癌2例，占2.8%；淋巴癌2例，占2.8%；经内镜逆行胰胆管造影的诊出率为93%。Macken[11]对132例行经内镜逆行胰胆管造影患者进行回顾性分析，结果显示ERBC的敏感度为63%，特异性96%，其中对壶腹部恶性病变最为敏感，达到了91%，胆管癌的敏感性是60%，胰腺癌是65%。Macken[11]对经内镜逆行胰胆管造影发现胆道恶性病变72例进行分析，对不宜行手术治疗的患者在ERCP下行胆道减压术，占全部的77.8%，研究结果分析证明ERCP组的生存率高于外科手术组。

[1] 张成武,赵大建.ERCP在肝内胆管结石诊断中的应用[J].浙江医学,1996,18(5)： 276-277.

[2] 麻树人,孟威宏,张宁,等.经十二指肠镜治疗肝内胆管结石283例临床研究[J].中国实用内科杂志,2009,29(8)：735-737.

[3] 邓杰.ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石32例临床观察[J].临床论坛,2010,12(13)：47-48.

[4] Yamaner S,BilselY,BulutT,et al.Endoscopic diagnosis and management of complications following surgery for gallstones[J].Surg Endosc,2002,16(12)：1685-1690.

[5] 李华.胆总管结石274例诊治体会[J].中国临床新医学,2002,2(5)：425-426.

[6] 朱云清,袁农,林滨,等.ERCP在胆囊术后综合征的病因诊断和治疗中的作用[J].华人消化杂志,1998,6(7)：307-308.

[7] NuehausH,FussnerH,UngeheuerA,et al.Prospective evaluation of the use endoscopic retrograde cholagniography piror to laparoscopic cholectomy[J].Endoscopy,1992,24(2)：745.

[8] 金士毛,过计建.ERCP对胆囊切除术后综合征患者的诊治价值[J].南京医科大学学报,2005,25(3)：204-207.

[9] 吕建忠.胆囊切除术后综合征的内镜诊治[J].中华内镜杂志,2003,9(7)： 62-63.

[10] AL-Mofleh IA,AL-Rashed RS,AL-Amri SM,et al.Malignant biliary strictures： Diagnosis andmanagement[J].SaudiMed J,2003,24(12)：1360-1363.

[11] Macken E,DrijkoningenM,VanAken E,et al.Brush cytology of ductal strictures during ERCP[J].Acta Gastroenterol Belg,2000,63(3)：254-259.