肝癌合并肝硬化脾亢同期行肝脾联合切除20例分析

张永山 潘光明

（1 吉林省敦化市社会医疗保险管理局，吉林 敦化 133700；2 吉林省敦化市医院，吉林 敦化 133700）

原发性肝癌（以下简称肝癌）常合并严重的肝硬化以及脾功能亢进，使病情复杂化，根治肝癌同时如何处理相应的并发症是临床研究的难点。敦化市医院自1999年1月至2005年12月对20例肝癌合并肝硬化脾功能亢进的患者进行联合切除，疗效肯定。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患者。男性12例.女性8例，年龄34～61岁，平均49.5岁。所选病例均为经辅助检查、术中所见及术后病理检查证实的肝癌合并硬化及脾肿大。肝癌位于右叶12例，左叶5例，肝左右叶3例；肿瘤直径＜5cm 10例，5～10cm 6例，＞10cm 4例，其中多病灶性3例。合并门静脉癌栓4例。20例患者均有脾亢，外周血细胞明显减少，并排除因血液性疾病、免疫性等疾病引起的脾大、脾功能亢进。所有患者均有食管下段及胃底静脉不同程度曲张，内镜和（或）钡餐报告轻度曲张8例，中度曲张4例，重度曲张8例。入院时Child-Pugh A级9例，B级11例。AFP＞400μg/L 9例，＞200μg/L 8例，阴性3例。

1.2 方法

术前常规降酶、退黄、增强凝血功能。手术过程前，所有患者均采用全麻醉。取上腹双侧肋缘下弧形切口。首先进行的是脾脏切除，间歇性阻断第一肝门，术中见有严重肝硬化时只切除肿瘤。其中部分病例附加贲门周围血管离断术（严重的食管胃底静脉曲张的），术中输血1000～2000mL。手术基本顺利。无手中死亡病例。

2 围术期处理及结果

术前依据每个患者的情况给予积极地对症支持治疗。术后预防肝功能衰竭，控制感染，防治腹水。术后复查血小板、白细胞1～2周基本恢复正常。肝功能多于1周后开始恢复。脾亢逐渐减轻。消失术后发生轻度黄疸8例，少量腹水3例，术后上消化道再发出血1例，经积极的治疗均康复出院。

3 讨 论

到目前为止外科手术仍然是原发性肝癌最佳的治疗手段，由于外科手术技术的不断发展，肝癌手术的风险已大大降低。在我国绝大多数的肝癌均伴有严重的肝硬化，部分还伴有脾功能亢进，合并脾脏肿大及脾脏功能亢进时，由于血小板及白细胞明显减少，使得机体凝血功能进一步被破坏，这样就给肝癌的手术增加了风险，肝硬化、脾功能亢进也就成为了肝癌治疗的一大障碍[1]。这种肝癌伴脾亢的患者有几种因素需在切除肿瘤的同时行脾切除和（或）断流手术：一种是脾功能亢进，因为有血小板减少和白细胞严重的降低引起凝血机制减低以及机体抗感染能力的低下。这会使围手术期感染及再出血发生率升高[2]。脾切除减少了术中及术后出血和感染的危险。另一种是，肝癌合并肝硬化脾亢的患者往往都合并严重的食管胃底静脉曲张。当肝癌切除或部分肝切除后致使门静脉压力升高，术后加重静脉曲张，致使术后发生大出血。或者以前没有静脉曲张的而出现静脉曲张。增加术后危险。国外研究显示，脾脏切除后可使门静脉压力下降17%[3]。门静脉高压患者的脾动脉血流量约占心搏出量的19%，脾动脉阻断后可降至2.6%，肝动脉血流量则从切除前的2.6%增加至15.4%（正常人为5.8%～11.8%）[4]。卜淑蕊等发现，在实验中先切除大鼠脾，结果肝组织明显改善，肝纤维化指标低于未切除脾者；切脾组肝胶原酶活性明显高于不切脾组。故认为脾切除可以在一定程度上阻止肝纤维化的形成，从而延缓肝硬化的进展[5]。

诸多的研究已经证实，脾脏有抗肿瘤的作用主要反映在两方面，首先脾脏的抗肿瘤作用，是全身机体抗肿瘤的重要组成部分。在肿瘤发生的早期，脾脏中淋巴细胞接触肿瘤抗原后随即产生淋巴因子和抗体，并激活免疫细胞，对肿瘤细胞进行吞噬和杀伤作用；其次脾脏的抗肿瘤作用并不完善，当肿瘤的快速大量生长时，其会产生的免疫抑制因子，使脾脏抑制性淋巴细胞数量增多、其抗瘤作用逐渐减弱.甚至发生逆转.反而促进肿瘤生长[6]。我们认为对于肝癌合并脾功能亢进的患者。行联合切除不仅有利于肝硬化症状的好转。同样也会改善机体的抗肿瘤免疫状况[7]。

本组肝癌合并肝硬化、脾亢患者行联合切除后。不但外周血细胞数逐渐恢复正常，门脉压力的下降，减少了术中及术后出血及感染的可能性。从而提高了手术的安全性。肝脏供血的增加肝功能得以改善，提高了远期疗效。所以我们认为，随着外科外科技术的不断提高以及围手术治疗的不断完善，联合切除并不会增加手术风险。反而还提高了手术安全性。

由于脾脏得基础研究与临床实际工作还有距离，所以慎重的选择病例，肝脾联合切除是安全可行的，能改善患者生存质量，部分患者能获较长生存期。

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[3] Link DP,Seibert JA,Gouid J,et al.Online monitoring of squenttial blood flow reduction during splenic embolization[J].Acta Radiolo gica,1998,30(2)：101.

[4] Kazuhior O,Atsuschi Kyuichi T,et al.Effect of transcatheter splienic arterial embolization on portal hypertensive gastric musoca[J].Am J Gastoenterol,1993,88(11)：1837-1841.

[5] 卜淑蕊,安子元.脾功能亢进症治疗的现状与展望[J].胃肠病学和肝病学杂志,l997,6(1)：94-95.

[6] 毕新宇.脾切除对肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者手术及预后的影响[J].国外医学肿瘤学分册,2003,30(3)：219-221.

[7] Paquet KJ.Surgery for cirrhotic patien with hepatocellular carcinoma and hypemplenism[J].Surg Endosc,2001,15(1)：104-105.