鼻咽癌误诊为食管癌1例并文献复习

蒋永爱 吴 楠

江苏省南京长征医院消化科，江苏 南京 210012

食管癌是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮异型增生而出现梗阻症状的消化道恶性肿瘤，临床典型症状为进行性吞咽困难。现报道1例误诊为食管癌的鼻咽癌患者并复习有关文献，以期提高广大临床工作者对本病的认识程度，避免诊治病人局限于专科领域，提高诊治准确率，避免误诊。

1 病史资料

患者，男性，53岁。主因“进行性吞咽困难伴声音嘶哑半年余”于2010－12－13入住我消化科，拟诊“食管癌(伴压迫喉返神经)”，患者于2001年6月20出现吞咽困难，尤以进食干硬食物为甚，发声变化，声音嘶哑，进食困难进行性加重，于2010年10月仅能进食流质，时有呛咳，于当地医院就诊，当时诊断食管癌晚期，考虑已有转移 (未行电子胃镜检查)，建议到上级医院行化疗，放疗。遂于2010年12月13日入住我消化科，整个病程中患者消瘦15kg。入院时查体:神志清，消瘦貌，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及脐疝，全腹无压痛，莫菲氏征 (－)，肠鸣音6次/分，入院拟诊食管癌 (压迫喉返神经)。在进一步治疗前，予以明确诊断，腹部B超，肝胆脾胰、双肾未见明显异常，腹腔未见肿大淋巴结，头颅CT平扫未见明显异常，胸片示左下肺感染，未见纵膈淋巴结转移，CEA 3.29μg/ml， AFP 4.25μg/mlCA724 6.11 KU/L CA50 1.33KU/L，CA242 9.14 KU(肿瘤标记物均正常)，予以电子胃镜检查食管胃未见异常。患者目前不能诊断食管癌，需重新寻找进食困难原因，温习病史，患者声音嘶哑，非食管癌压迫喉返神经，会不会神经系统疾病影响吞咽功能呢?遂请神经科会诊，查体发现右侧舌肌萎缩，四肢肌力5级，肌张力正常，肌腱反射对称，痛觉无减退，病理反射未引出，考虑颅内神经系统是否存在病变，现头颅CT未见占位性病变，予以头颅MRI检查示左侧鼻咽部不规则软组织肿块影，并侵及周围组织及左侧小脑，压迫延髓，建议增强扫描以明确其性质，予以头颅MRI增强扫描示:左侧鼻咽部不规则软组织肿块影增强后明显强化，符合鼻咽癌所致，病灶侵及周围组织及左侧小脑并压迫延髓，次日行纤维鼻咽喉镜检查，示鼻咽部左侧咽鼓管标志物不清，隆凸及其周边表面附有脓痂，肿物突进后壁，淋巴增生充血肿胀，双侧声带稍充血，左侧声带处于旁正中位，不活动，右侧声带活动良好，声门闭合欠佳，左侧鼻咽部活检病理示:低分化鳞形细胞癌，至此诊断明确:鼻咽癌伴颅内转移，转至耳鼻喉科进一步治疗。

2 讨论

鼻咽癌这一病名由Kurand－Fardel于1873年最早提出，我国于1935年报道了本病，为恶性程度较高的肿瘤，鼻咽癌在世界各大洲均有发现，我国是鼻咽癌最高发地区之一，鼻咽癌的发病因素是多方面的，与遗传因素，病毒感染，环境因素有关，还跟缺乏某种微量元素有关，如缺乏钼可导致鼻咽癌高发。鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁，其次为侧壁，极少发生于前壁及底壁，其临床表现多为鼻塞、头痛、分泌性中耳炎症状及体征，耳鸣、听力下降，鼻出血，晚期侵犯眼眶或与眼球相关的神经，出现视力障碍(可失明)，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎，可损害多个脑神经，肿瘤在颅外后外方发展，或因转移的颈淋巴结的压迫或侵蚀，可使第IX、X、XI、XII对脑神经或颈交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，如吞咽困难，声音嘶哑，舌半侧瘫痪和萎缩，颈交感神经麻痹，可出现Horner综合征，眼球内陷，眼睑下垂，瞳孔缩小 (较少见)。大多数鼻咽癌对放射治疗具有敏感性，放射治疗是鼻咽癌首选治疗方法，放疗有效与否与早期诊断，有无并发症有一定关系，因而早期发现、早期诊断很大程度上决定了鼻咽癌的治疗效果。

我科诊治该例鼻咽癌病人体会深刻:

①进行性吞咽困难伴声音嘶哑半年，由外院转入我院治疗，首当其冲地考虑声音嘶哑由食管癌压迫喉返神经出现声嘶，本例病人为鼻咽癌侵犯脑神经出现吞咽困难，声嘶、呛咳，进食时出现误吸出现左侧肺感染，加重进食困难，治疗过程中对于外院“诊断明确”病人，没有能进一步深刻细致的询问病史及体格检查，遗漏了一些重要的神经系统检查，在以后的工作中应该避免“先入为主”的主观臆断，做医生应该是全科医生—专科医生—全科医生—专科医生反复循环的过程，而非一成不变的专科专治的模式，在考虑专科疾病的同时还要考虑非专科疾病。

②电子胃镜检查没能检查出鼻咽癌病变，分析原因考虑电子胃镜从口插入，口咽部空间狭小固定使得内窥镜旋钮旋转角度有限，无法进一步观察，且病人咽部敏感度高，不允许停留时间长，无法细致精确观察，容易造成漏诊。在以后的内镜工作中，力争减少甚至杜绝漏诊。

③CT检查对鼻咽癌诊断不敏感，MRI有助于鉴别诊断，对可疑患者应尽早检查，避免漏诊误诊。

总之，鼻咽癌首现表现为吞咽困难者较为少见，容易误诊，延误治疗时机，汇报给同行，以期提高治疗准确率，减少误诊。

［1］黄迭兆，汪吉宝，孔维传，等.实用耳鼻咽喉头颅外科学［M］.人民卫生出版社，2010:342－348.