体外冲击波碎石术和输尿管镜气压弹道碎石术、经皮肾镜下气压弹道碎石术在上尿路结石中的应用

王 强 王丽莎

1.吉林省长春市中医院外科，吉林 长春 130021;2.吉林大学农学部门诊部，吉林 长春 130062

近年来随着医疗技术的进步和人们观念的改变，越来越多的患者希望能减轻手术创伤，但各种微创设备价格昂贵，技术要求高，基层医院难以普及。总结近一年来我院上尿路结石患者253例 (297侧)，应用体外冲击波碎石术(ESWL)或输尿管镜气压弹道碎石术 (URS－PL)、经皮肾镜下气压弹道碎石术 (MPCNL)进行微创治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 253例上尿路结石患者中男170例，女83例;年龄18～77岁，平均49岁。肾结石124例，输尿管结石129例;左侧114例，右侧109例，双侧15例;单纯结石251例，复杂结石46例。输尿管急性梗阻致肾功能不全5例，输尿管石街6例，肾积脓3例。术前均行B超、腹部平片 (KUB)、静脉肾盂造影 (I VP)等检查明确诊断，结石最大约4.0cm×5.0cm，最小约0.3cm×0.4cm。

1.2 治疗方法 长径＜2.0～2.5cm的肾结石及输尿管上段和末段结石行ESWL治疗。我院应用SD9600－FB复式脉冲碎石机，工作电压10(9～12)kv，每次冲击次数约2000～2500次，每位患者治疗次数不超过3～5次，再次碎石间隔10～14d。术后常规给予消炎解痉排石治疗，嘱患者多饮水、多活动。输尿管中下段结石及石街行URS－PL治疗。连续硬膜外麻醉下，患者取截石位，输尿管硬镜经尿道进镜入膀胱，斑马导丝引导下进镜入输尿管，移行至结石部位，插入碎石探针直视下连续碎石，部分碎石块可用取石钳取出，术后放置双“J”管2～4周。部分长径＞2cm的复杂肾结石行经皮肾镜下气压弹道碎石术 (MPCNL)。C臂机定位下于第11肋下腋后线与肩胛线间区域穿刺入肾盂或扩大的肾盏，筋膜扩张器扩张通道，输尿管硬镜替代肾镜经造瘘口行气压弹道碎石，可行输尿管逆行插管配合手术。

2 结果

ESWL治疗118例 (143侧)，治愈125侧，治愈率为87.4%，15侧改URS－PL后治愈。URS－PL治疗45例(64侧)，一次治愈60侧 (93.8%)，4侧部分结石推回肾盂，置管后再行ESWL治愈。经皮肾镜下气压弹道碎石术(MPCNL)90例 (108侧)，一次治愈95侧 (87.96%)。

3 讨论

ESWL和URS－PL应用于泌尿外科临床已有二三十年的历史，是最基本的微创治疗方法，而经皮肾镜下气压弹道碎石术 (MPCNL)开展较晚，约10年历史，现已在国内广泛应用，在许多地方取代了传统的开放式取石手术。对于ESWL，我们的经验是:①掌握适应证，选择相对单纯的上尿路结石，避免炎症期、绞痛期碎石引起炎症扩散，碎石前适量憋尿有利定位;②建议直径2.5cm左右的肾结石患者碎石前先行镜下输尿管内置双“J”管1根，留置2～4周，预防石街形成;③碎石间隔10～14d，碎石次数不超过3～5次，避免累积损伤造成肾萎缩;④碎石后常规药物排石，嘱患者多饮水，建议采用体位排石，如倒立或侧身拍击肾区等。URS－PL主要治疗输尿管结石，尤其适合输尿管中下段结石。URS－PL的并发症有可能比较严重，曾有输尿管断裂或撕脱的报道，因此操作需非常小心:①选材一般为＜2cm的单纯输尿管结石或石街，术前均行静脉肾盂造影和输尿管逆行造影明确尿路情况;②保证直视下碎石，避免视野不清时盲击;③术中避免暴力，可适当扩张输尿管狭窄及分离部分肉芽组织，必要时果断改开放手术;④避免多次重复取石，以免输尿管出血、水肿等被迫中断手术;⑤上段结石可能推回肾盂，则内置管，术后行ESWL。鉴于肾结石体外碎石效果最佳，我们建议对于输尿管上段扩张明显、镜下结石推回肾盂的患者，术后常规内置双“J”管1根，并嘱患者尽量保持平卧，术后可用平车推入碎石中心，保证碎石效果。经皮肾镜及相关碎石吸石设备如钬激光、超声碎石器等成本较高，基层医院难于购置，用输尿管硬镜替代肾镜行经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗直径＞2cm的肾结石［1］。最初宜选材偏瘦的个体，伴中度积水的肾盂结石，熟练后可放宽选材;可同时行两处穿刺孔或输尿管逆行插管配合术中引流;手术时间视患者的体质、耐受程度及可能的并发症而定，必要时可分次手术，或先行穿刺造漏，1周后再经窦道碎石。本资料初步开展此类手术14例，11例术后均有轻度血尿，留置造瘘管并行对症消炎等治疗，1周后均缓解。可见经皮肾穿刺造瘘配合输尿管镜气压弹道碎石可以作为肾结石治疗的有效补充手段，相比开放手术其创伤小，解剖结构改变少，对远期再次手术影响小［2］。

综合以上资料，ESWL和URS－PL能解决大部分上尿路结石疾病，再配合MPCNL能提高结石治愈率，而且各种术后残石及远期复发结石还可再次行ESWL。本资料297侧病例中，经ESWL和URS－PL治疗或其配合MPCNL治疗治愈289侧 (97.3%)，可见两者的有效性，建议在基层医院普及开展。

［1］景治安，王三伟，周玉洁，等.输尿管硬镜在尿路疾病治疗中的应用［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(10):758－7621.

［2］刘平，黄伟佳，李育斌.经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗上尿路结石［J］.岭南现代临床外科，2004，4(3):62－631.

［3］刘学亮，李豪杰.肾窦内肾盂切开取石联合气压弹道碎石治疗复杂性结石18例疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2005，5(11):3073－30741.

［4］付毅，迟宏宇，陈国强.开放手术配合气压弹道碎石术治疗复杂肾结石效果评价［J］.基层医学论坛，2007，11(6):5721.