子宫颈癌的早期发现与预防

包丽红

内蒙古民族大学医学院，内蒙古 通辽 028000

1 子宫颈癌的病因

随着子宫颈癌流行病学研究的不断深入，人们逐渐认识到子宫颈癌的发生发展是一个多元素共同作用的结果［1］。其中高危型人乳头瘤病毒 (HPV)感染是子宫颈癌高发的主要因素。此外还与性行为、孕产史、避孕方法、机体免疫功能、男性性行为、疱疹病毒Ⅱ型以及饮食、吸烟和宿主的遗传等诸多因素有关［2－3］，这些因素既可以单独作用也可相互协同作用。

1.1 人乳头瘤病毒与子宫颈癌 自ZurHausen提出高危型人乳头瘤病毒 (HPV)与子宫颈癌的发病可能有关的假设后，国内外学者就HPV感染与子宫颈癌的关系进行了大量的研究，并且确认HPV感染是导致子宫颈癌的主要因素［4］。从致病机理上说子宫颈癌是一种性传播疾病，通过阻断HPV的传播可预防子宫颈癌的发生，2004年世界卫生组织 (WHC)公布子宫颈癌是唯一可望消灭的癌症，因为已确定其主要和必要的病因就是HPV感染。目前已知的生殖道HPV型有将近40种，根据其与子宫颈癌发生的关系进一步分为高危型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等多种，可能致癌基因型HPV26、53、66 和低危型 HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、89等多种，在所有的子宫颈癌标本中HPV16是检测到的最主要基因型，它的感染与子宫颈癌鳞癌的发生密切相关，而HPV18则促进子宫颈腺癌的发生。据资料报道，对HPV各亚型在子宫颈癌患者中的分布研究结果表明HPV与HPV16阳性率之间无差异，HPV16排在首位，HPV18排在第二位，排在第三位的是HPV68及HPV45。有研究发现在致癌性HPV感染的妇女中，既往吸烟≥1包/d者比不吸烟者患CINⅢ或子宫颈癌的可能性要大［5］，可能与吸烟导致DNA结构改变及基因组损伤有关，特别是人们已在子宫颈黏膜内发现诸如亚硝胺等烟草代谢产物［6］。提示减少主动和被动吸烟可以降低子宫颈癌的发病率。

1.2 性生活过早、早婚、早育、多产、性生活混乱是诱发子宫颈癌的高危因素。

很多国家报道性龄早及性生活紊乱是子宫颈癌发病的直接高危因素。调查结果显示，20岁以前结婚的妇女，子宫颈癌发病率为1.58%;21岁以后结婚的妇女，子宫颈癌发病率仅为0.37%。如果在人群中去除性行为混乱因素，可使子宫颈癌发病减少50.8%;去除卫生不良因素可使子宫颈癌发病率下降24.3%。

怀孕次数多也是子宫颈癌的高发因素之一，而且随怀孕次数增多患子宫颈癌的风险增加［7］。妊娠期间，由于母体的生理变化，如性激素的增多和免疫机制受到抑制，干扰了母体对特殊感染如DNA病毒引起的疾病抵抗力，致使孕期HPV感染比非孕期多。妊娠期的尖锐湿疣生长快、数量多，产后明显消退。提示减少怀孕次数可以降低子宫颈癌的发病风险。较早而且多次分娩增加了子宫颈损伤和HPV感染的机会，更容易发生子宫颈癌［8］。

1.3 高危男子是子宫颈癌发病因素的论点已被重视。凡配偶有阴茎癌、前列腺癌、包皮过长、包皮垢的刺激或其前妻曾有子宫颈癌者均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女，易患子宫颈癌。有学者曾从高位男子包皮垢中分离出单纯疱疹病毒 (HSV－2)，也有研究证明包皮垢是致癌物质，近年来，学者们研究性生活与子宫颈癌的关系，提出在性生活中如果采用避孕套或避孕隔膜等避孕工具，减少子宫颈与阴茎直接接触的机会，可降低子宫颈癌的发生率。

1.4 子宫颈慢性疾患常与癌前病变及宫颈癌并存。各种细菌、病毒、滴虫、真菌及性传播性疾病的感染，虽不能证实其可诱发子宫颈癌，但可引起子宫颈炎及子宫颈糜烂，而子宫颈糜烂是诱发子宫颈癌的高危因素，较无子宫颈糜烂者高5－10倍［9］。因此必须做好上述致病因素的预防，加强性卫生及经期卫生的教育与宣传;已发生的滴虫、真菌、病毒感染者应有针对性地给予灭滴虫及抗真菌药物。对病毒感染者除治疗湿疣外，可用抗病毒药物治疗。

2 子宫颈癌的分期

第零期:指癌细胞仍局限在子宫颈上皮区内。

第一期:癌细胞只局限在子宫颈部位。而从第一期开始，癌症已经开始有了侵犯的现象。

第二期:癌细胞已经侵犯到阴道的上三分之二或是子宫旁的结缔组织。

第三期:癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔。

第四期:癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围而直接侵犯了直肠

或膀胱，甚至发生了远程的转移。

3 子宫颈癌早期的四大症状

女性子宫颈癌是目前惟一可以做到早期发现的妇科疾病。与子宫内膜癌、卵巢癌相比，子宫颈癌前病变症状明显，根据病情可分为轻度、中度和重度三种。病情程度不同，发展为子宫颈癌的可能性也不一样，一般来说，15%的轻度、30%的中度、45%的重度子宫颈癌前病变会发展为宫颈癌，癌前病变程度越重，发展为子宫颈癌的几率就越大，而轻度子宫颈癌前病变经过及时治疗，完全可以痊愈。子宫颈癌前病变四大症状:

3.1 性生活后出血 70%～80%的宫颈癌症患者都有这一症状;

3.2 宫颈糜烂 年轻女性宫颈糜烂经久不治，或是更年期后仍有宫颈糜烂，应该引起重视;

3.3 接触出血 性生活后出血，或是妇科内诊检查后子宫出血，都是子宫颈癌前病变的征兆;

3.4 白带混血 除上环引起子宫出血外，女性长期白带混血应及时检查。

4 子宫颈癌的检查诊断

子宫颈癌的患病率随年龄增加而明显上升。约90%～95%为鳞状上皮细胞癌，腺癌仅占5%～10%。鳞癌与腺癌外观无特殊差异两者均可发生于宫颈阴道部或颈管。子宫颈癌的诊断主要依靠症状及其临床检查来确定。

4.1 阴道脱落细胞检查 (宫颈细胞刮片检查)为发现早期宫颈癌最有效的检查方法。宫颈暴露在阴道顶端，易于观察和取材，使宫颈早期癌的诊断阳性率大大提高，可达90%以上。为了提高涂片诊断的准确率，特别注意要从宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。

4.2 阴道镜检查 阴道镜可放大6～40倍，用以观察宫颈血管及组织的变化，可提高原位癌诊断7～10倍，与病理诊断符合率为78%。阴道镜可选择活体组织检查部位，协助对于阴道细胞学涂片可疑者、找到早期病变的部位、范围、性质和程度，但不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内的病变，不能代替宫颈刮片或活检。

4.3 宫颈摄影 用10mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，1m远处观察;鳞柱交界处全部显示，无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。有人观察其诊断准确率为93.1%，故为一种准确性高，成本低，便于应用的新方法。

4.4 碘试验 将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道粘膜上，不着色处为阳性，帮助提供活体组织检查部位。

4.5 活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。在碘试验或阴道镜检查可疑部位取材作病理检查。如果宫颈表面未见肿瘤，需要刮取颈管内组织送病理检查。

4.6 宫颈锥形切除术 当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌者，可行宫颈锥切术并送病理。此种方法即达到诊断的目的又将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法。因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床多不采用，如果作为治疗手术可以全子宫切除术取代。

4.7 荧光检查法 利用癌组织与正常组织吸收荧光素多少不同而显示不同颜色的机理诊断有无癌变。癌组织吸收荧光素多，产生的荧光比正常组织强而呈深黄色，正常组织为紫蓝色。

4.8 肿瘤生化诊断 通过学者临床研究发现，在宫颈癌病人体内，乳酸脱氢酶、已糖激酶明显增高，尤其有浸润者更明显，有助于临床诊断。

5 子宫颈癌的预防措施

子宫颈癌的发生、发展有一个渐进的演变过程，时间可从HPV感染数年到数十年，一般经过几个阶段:增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌，从子宫颈癌前病变发展成为子宫颈癌大约需5－10年的时间，这为子宫颈癌的预防带来了充裕的时间。因此针对性地采取预防措施，对降低子宫颈癌的发病率、死亡率，延缓病情具有重要的意义。

5.1 病因预防:其目标是防止子宫颈癌的发生。针对其高危险因素加强宣传，提高妇女对子宫颈癌的危害性、患病病因及预后的认识，有针对性的预防或阻断这些危险因素则可防止一部分子宫颈癌的发生。其具体措施是:

5.1.1 预防致癌因素:针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜运动，以增进身心健康。

5.1.2 预防高危因素:宫颈癌的病因虽不完全清楚，但已知许多因素和其密切相关，可以针对这些因素加以控制，如提倡晚婚、禁止早婚和性生活紊乱、实行计划生育、加强性道德及性卫生教育、积极防治与宫颈癌发生有关的疾病等。

5.1.3 加强健康教育:一级预防的概念必须列入成年人及青春期健康教育中，必须从思想上重视此种教育。要强调男性在减少性伴侣患宫颈癌危险性中的责任，妇女本身同样也有责任。对男性的教育也应从青春期开始。

5.2 "三早"预防:早期发现、早期诊断、早期治疗。

对高危人群定期检查，以阻止或减缓子宫颈癌的发展。加强健康教育，尽早治疗癌前病变，进行化学预防及加强对易感人群的监测是做到“三早”预防的基本要求。在发达国家，有性生活的妇女每年或每两年进行一次宫颈癌的普查已有十至几十年的历史，从而使宫颈癌的发病率及死亡率明显下降［10－12］。

5.3 临床 (期)预防:主要尽可能改善病人心理状况，控制和减慢卵巢癌的发展、减轻功能障碍的程度，预防并发症和复发，延长存活期，提高患者战胜癌症的信心。

6 小结

综上所述要做好子宫颈癌的早期发现和有效预防必须大力宣传子宫颈癌发病病因及其危害性，开展普查普防，积极治疗子宫颈癌癌前疾病及癌前病变是关键。

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