翁维良活血化瘀治疗冠心病辨证思路

李秋艳，董延芬，张 东，王 辉

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

翁维良教授行医近50年，为国家中医药管理局、人事部全国第二、四批师带徒老师。他擅长心脑血管病、老年病及活血化瘀治疗各种疑难病，且临床经验丰富。数十年来他一直参与我院血瘀证与活血化瘀研究，在传承传统中医基础上，注重创新和发展，对血瘀证的认识与活血化瘀治法的临床应用与现代机理研究，提出了许多新的见解，为活血化瘀理论在当代的发展和临床应用作出了贡献，尤其对活血化瘀方法治疗冠心病形成了自己独特而有效的治疗方法。笔者有幸作为第四批师带徒学生跟随翁老，对其辨证思路略有体会，现整理如下。

1 重视气血在冠心病致病中的作用

中医学认为，气血是人体中最重要的两种物质，气血通过全身的一切组织器官，温煦濡养人体的五脏六腑、四肢百骸，维持并发挥正常的生理功能。翁老十分重视气血在冠心病致病中的作用，他认为无论在生理或病理情况下，气与血之间均存在着极为密切的关系，即气为血之帅，血随气而运行，血为气之守，气得之则静谧，气待则血凝，气虚则血脱，气迫则血走，血瘀气亦滞［1］。故气虚则推动血行无力，气滞则血行不畅，气虚和气滞均可导致心脉瘀阻而出现胸闷、胸痛、心悸等冠心病症状。气血失调既是冠心病的结果，反之又成为重要的致病因素。翁老就诊患者中多为老年冠心病病人，元气亏虚为发病的根本病因，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，既而出现胸痛、心慌、气短、乏力等症状，属虚中夹实；另外，部分中年患者尤其是更年期冠心病患者，由于久坐、嗜食无度、工作压力或情志因素等，造成气血郁滞、心脉瘀阻而引发胸痹，出现胸闷痛、胁肋胀痛、急躁易怒、睡眠不安等症状。由于气虚血瘀和气滞血瘀是冠心病发病的主要原因，故而他倡导临床治疗上要平衡气血多运用“补气活血”和“理气活血”两大法则。

2 重视心肝两脏在冠心病发病中的作用

虽然心脉痹阻不畅，不通则痛为冠心病病机关键，但翁老通过长期临床实践发现，胸痹虽病位在心，其发生与肝有密切关系。心位于胸中，肝位于胸胁，心、肝功能失常则产生血流方面的病变，出现气虚血瘀或气滞血瘀的病候。心为血液运行之动力，心气不足则血行瘀滞，是胸痹、心痛病证出现的根本原因。肝藏血，肝脏功能失调则易出现血流方面的病变；肝主疏泄，疏泄功能影响气机的调畅，故肝气郁结、气不行血则血流不畅。心与肝不仅在经络上相互衔接，在五脏间也相互关联：心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，肝疏泄失常则气郁血滞，心络痹阻引发胸痹。肝藏血与心主血脉功能相辅相成，肝藏血功能失常，心血亦损，血脉瘀阻引发胸痹。从五行关系传变看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。所以翁老在八纲辨证的基础上，通过对脏腑病机的深入理解，结合脏腑辨证，认为老年冠心病多为心气虚致血瘀，中年冠心病多为肝气郁滞致血瘀。并善于从心肝论治冠心病，如常以补益心气和舒肝解郁药物配合活血化瘀治法，多获良效。

3 辨证与辨病相结合

翁老重视血瘀证的现代机理研究，从20世纪70年代起即参与多项国家级科研项目，对冠心病活血化瘀研究做出了贡献。他积极主张中医病因病机要与病理变化相结合，药物传统效用与药理研究相结合，治疗上各取所长、有的放矢，认为只有这样才能作到真正的继承与发展，才能真正提高疗效。如有些体检发现冠心病高发因素的病人，包括血脂高、血液流变学改变、高血压、心电图ST-T改变等，并无自觉症状，辨证时往往无症可辨，此时翁老主张辨病为主。从血液动力学及血液流变学方面探索血瘀本质，证明冠心病人血细胞聚集、血流速度变慢、血球压积增加、全血比黏度及血浆黏度增加、血小板聚集增高、红细胞电泳时间延长等，多提示血液处于高度凝聚状态。中医学的“血瘀”、“不通”与血栓形成、动脉粥样斑块形成、血流变学高黏状态颇为接近，所以说冠心病的血瘀表现有病理改变，同时也说明血瘀是冠心病的重要病因病理。采用活血化瘀方药，可以起到改善冠脉循环、抗血小板凝集、改善血液流变学性质、减少动脉粥样斑块形成、降低血脂的作用，所以通过辨证使用活血化瘀为主的治疗方法，取得了明显的临床疗效。

4 重视天人相应的整体观

中医治病特点是强调整体观念、辨证治疗。翁老在辨证治疗的基础上，非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，即“医之治病也，一病而治各不同”。他认为人体的生理活动和病理变化，是随着四时气候的变化而有相应改变的，如“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行。”所以针对老年冠心病病人，在气候剧烈变化或季节交换的时候容易发作或加重的情况，适当给予预防性治疗。如长夏季节配方中加入藿香、佩兰、荷叶等清解暑湿之品，冬至前后配方中加入玉屏风散以预防因感冒而加重冠心病病情，同时嘱病人寒冷季节为心血管疾病易于发作的时令，切忌过早起床外出锻炼而诱发心脏病，要顺应自然界的变化，注意保暖。他还十分重视冠心病在不同生理阶段的特点，即疾病与人体整体的辨证统一。他认为，人体某一局部区域内的病理变化，往往与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。如更年期妇女由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平明显下降，引起植物神经系统、心血管系统等多个系统功能障碍和紊乱，有别于一般冠心病患者，临床可出现潮热、抑郁、失眠、烦躁不安、心悸、胸闷、心前区刺痛、月经紊乱、骨关节疼痛、高血压等不同症状。在治疗上应侧重从肝肾论治，以理气活血、滋养肝肾为基本治法，调整阴阳、调和气血贯穿于始终，同时还应重视患者的心理治疗。

5 重视冠心病的瘀血辨证

翁老多年来应用活血化瘀方法治疗各种疑难杂症取得了良好的疗效，尤其在心脑血管病的活血化瘀治疗上积累了丰富的经验。现代微循环、血液流变学、血小板功能、超声多普勒、血管造影等检查手段的应用，也进一步证实了冠心病血瘀证的存在。翁老认为，冠心病发病的各个不同阶段都存在不同程度的血瘀证候，早期多为气滞血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀等实证表现，随着病情的不断进展，常出现气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等不同表现。所以翁老不是一味强调活血化瘀药物的简单应用，而是提出了治瘀10法，在辨证论治的中医治病基本原则基础上，正确合理使用活血化瘀药。在活血化瘀药物的选择上，多以活血药物、和血药物为主，少使用破血药物。

6 注重望舌诊病

翁老十分重视冠心病人舌质的变化，舌质暗红、青紫或舌体瘀点瘀斑、舌下脉络青紫粗张是临床诊断血瘀证的重要依据，尤其对于冠心病人无临床症状者，舌象的辨证尤为重要。如汉·张仲景《金匮要略》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血。”我们跟随翁老对每例病人都进行了舌象资料照片的收集，90％以上的病人都有不同程度的瘀血表现，且随冠心病病情的不断进展，血瘀舌象的演变呈现一定的规律性。起病时，舌质常为暗红或紫红，伴有瘀点；病情越重，则舌暗紫的程度越明显，甚至出现瘀斑；治疗后，病情好转者的舌质暗紫程度有所减轻或转为正常。所以，舌诊在翁老运用活血化瘀药物治疗冠心病中起到关键作用。

7 典型验案

患者卢某，男性，66岁，冠心病史10余年，经冠脉造影为三支病变，狭窄程度在90％以上，且斑块范围广，介入支架或冠脉搭桥术均难施行，伴有高血压病、2型糖尿病，心绞痛反复频繁发作。服用多种西药以及中药，现活动后尤其是走路急时、走过街桥都会引起心前区疼痛或胸闷不适。服硝酸甘油1～2片3min～5min可缓解，每周发作3～4次，气短，无明显出汗，纳可，眠安，二便可。口唇紫暗，舌暗红，苔薄黄，脉弦。糖尿病史10年，服用二甲双胍治疗，血糖控制尚可。中医诊断为胸痹，证属气虚血瘀、心脉痹阻，治以益气破血为法：生黄芪12g，三棱10g，莪术 10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹参 15g，红花12g，葛根 15g，元胡 12g，当归 12g，天麻 10g，土茯苓15g。服药7剂复诊，患者胸闷、胸痛已不明显，时有头晕，气短好转，口唇紫暗稍好，脉弦，舌暗红，苔薄黄，血压150/80mmHg，治以益气破血、佐以平肝，加钩藤12g；此后下肢肿加茯苓、车前草、白术、猪苓健脾利水。后随访水肿已愈，胸痛偶有发作，平均每两周1～2次，程度明显减轻，病情稳定。此患者心绞痛顽固，服用多种中西药疗效不佳，翁老根据患者胸痛尤以活动后及走路急时加重，伴气短、口唇紫暗、舌暗，诊断为气虚血瘀。但患者病程长，心绞痛顽固，为瘀血日久，应活血破血为主，故用黄芪益气，三棱、莪术破血，丹参、赤芍、红花、姜黄、元胡等活血。二诊胸痛好转但出现下肢水肿，翁老考虑患者应用破血活血药使瘀血减轻胸痛缓解，但毕竟破血伤气出现水肿，故二诊加太子参加强补气的作用。三诊加白术、猪苓健脾利湿，使正气得扶，瘀血得行，水饮得化，胸痛得止。

小结：翁老应用活血化瘀方法治疗冠心病，并不是活血化瘀药物的简单组合，而是遵循中医辨证论治的基本法则，重视气血辨证和脏腑辨证，注重舌诊在冠心病辨证中的特异表现，强调天人相应的整体观，同时结合现代医学研究成果，充分认识血瘀证与冠心病的关系以及活血化瘀药物治疗冠心病的现代机理研究，做到辨证与辨病的有效结合，在冠心病治疗上取得了良好效果。

［1］翁维良.翁维良临床经验辑要［M］.北京：中国医药科技出版社，2001：7.

［2］翁维良.等.活血化瘀治疗疑难病［M］.北京：学苑出版社，2003：1.