成功治疗1例成人郎格罕细胞组织细胞增生症

郑转珍* 乔振华 刘兆玉 方雅琴 杨林花 马艳萍 贡 荣 王亚林

（1 山西医科大学第二医院血液科，山西 太原 030001；2 山西省第二人民医院血液科，山西 太原 030001）

1 病例资料

患者男性，60岁，主因“间断发热、全身淋巴结肿大2个月，皮肤瘙痒、黄疸1个月余”于2009年3月15日入住我院。

患者在2009年1月中旬受凉后出现寒战、发热，测体温39℃，伴乏力、腹胀，抗感染治疗疗效差。1月24日，发现全身淋巴结进行性肿大，尤以左腋下淋巴结肿大明显，伴疼痛。1月29日出现不全肠梗阻，予禁食、补液持续胃肠减压等保守治疗，梗阻症状减轻。2月3日全身皮肤暗红色皮疹，瘙痒难忍伴脱屑，肝脏损害明显，AST、AST均＞1000u/L，胆红素＞400μmol/L，期间患者持续高热，进行性衰竭，低白蛋白血症，出现腹水，自觉双下肢麻木间断针刺样痛。骨髓活检示：散在分布的郎格罕细胞，该类细胞体积较大，核膜薄，染色质细致，部分可见折叠、凹陷及分叶状，核仁不清，提示LCH；双下肢肌电图示：多发周围神经损害。3月3日左腋下淋巴结活检结果示：Ki67细胞较多阳性，S-100神经蛋白＋，CD10＋，CD1a+，确诊为郎格罕细胞组织细胞增生症。血β2-MG 4106ng/mL，尿β2-MG 3933 ng/mL，CRP 85.6mg/L。

COEP（CTX+VCR+VP16+PRED）方案（CTX 800mg d1；VCR 1.5mg d1；VP16 100mg d1～5； PRED 80 mg d1-5）化疗一疗程，体温降至正常，一般情况明显好转，生化检测指标明显好转，瘙痒减轻，肝功能检测指标数值下降一半，未能达到正常，仍感双下肢麻木间断针刺样痛，双上肢也出现麻木疼痛、手抖，有时无诱因感心烦、胸憋、气促，心电图提示窦性心动过缓，24h动态监测示：心率波动于32～78次/分。第二次COEP方案（原方案）化疗后一周，再次出现高热，顽固性瘙痒，血培养示玫瑰色库克菌败血症，加用利奈唑胺抗感染治疗体温下降至正常，同时试用抗过敏药物，并黑豆馏油外抹，瘙痒无缓解，心率、肝功能指标无明显好转，淋巴结无明显缩小。之后调整化疗方案，于4月23日改用BCEP-T（BLEM 15mg d1；VP16 100 mg d1；长春花碱 10mg d1；PRED 40mg d1～5，7～10；沙利度胺200 mg QN）方案化疗5d，皮疹未再增多，然而顽固性瘙痒患者仍无法耐受。遂再次调整治疗策略，4月30号始BECP-TF（BLEM 8mg d18；VP16 50mg d18；+长春花碱 10mg d8 +沙利度胺+PRED-FLUD）方案化疗，化疗过程中，皮疹减少，瘙痒减轻，已可耐受，淋巴结明显回落。之后出院继续原方案化疗，每周一次，共用三周，三周结束时，皮疹完全消退，瘙痒完全消失，生化检查已完全正常，心电图复查正常，骨髓活检已不能找到郎格罕细胞，各项检测指标均恢复正常。患者已恢复正常生活。后BECP-F原方案再次巩固治疗3个疗程，随访16个月，患者病情稳定。

2 讨 论

郎格罕细胞组织细胞增生症（langenhans cell histiocytosis，LCH）原称组织细胞增生症，是一组原因未明的组织细胞增殖性疾患。传统分为3种临床类型 即莱特勒西韦综合征、（Litterer-Siwe病，简称L-S病）、汉-薛-柯综合征（Hand-Schuller-Christian病，简称H-S-C病）及骨嗜酸肉芽肿（eosinphilic granuloma of bone，EGB） 病因未明，近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。男性多于女性，儿童多见，有一定的家族遗传性 有学者认为本病具有肿瘤的性质[1]。

国内对于该病的报导多为儿童[2,3]，成人朗格罕细胞组织细胞增生症报道较少。

该病有多脏器、多系统累及的特点。临床表现多种多样。病变可以局限，也可以广泛，病情轻重不一，轻者临床症状较轻，不需要特殊治疗，病变重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻，严重者进行性衰竭死亡。患者可有皮肤、骨损害、有尿崩症、心、肝、肺、骨髓等脏器单一或联合损害。本例患者累及多系统 多脏器，属广泛性LCH。

该患者皮疹典型，主要分布于躯干和头皮发际、耳后、开始为斑丘疹 很快发生渗出，瘙痒难忍。瘙抓后出血、而后结痂、脱屑，最后留有色素白斑，白斑长时不易消散 各期皮疹同时存在。经过治疗，皮疹完全消退。

入院时全身X片示广泛骨质疏松，全身多发浅表淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，尤其右腋下淋巴结肿大，伴疼痛明显，行淋巴结活检并组织化学染色确诊LC。发病时骨髓活检提示已有骨髓侵犯。病初即表现肝脏侵犯。明显胆汁淤积、肝细胞受损，肝功能异常、黄疸、凝血酶原时间延长等，如不能及时控制病情进展，最终可能发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。该患者病程中有肠梗阻肠道受累，考虑是郎格罕组织细胞肠道浸润所致，国外也有LCH腹部CT示肠管壁增厚，有水肿、炎症、出血表现的类似报道[4]。

此外，该患者病史短，中枢神经系统受累症状不明显，但周围神经受累症状明显，有双上肢、双下肢针刺样疼痛、麻木，并呈手套袜套样分布。

最终该患者通过皮肤活检、骨髓活检、淋巴结活检，并组化染色，明确诊断为LCH。

对于LCH的治疗，由于发病时病情轻重不一，故治疗方法不一。一般而言，对于病变局限，肝、脾、骨髓及肺均未受侵犯的，病变局限的患者，不需要全身治疗；全身多系统受累，病变严重者，需要积极治疗，否则致死率、致残率极高。治疗主要在有效营养支持、加强护理基础上，联合化疗、放疗。然而，对于LCH的化疗，目前没有统一的化疗方案。LCH发病率低，临床表现多种多样，轻重不一，故没有形成规范化的治疗措施。

为此，我们大量参阅国内外文献[5]，最终选用了淋巴瘤的化疗方案，并在此基础上根据情况有所改良。

这例患者，经过第一疗程采用COEP方案化疗，体温降至正常，临床症状及生化检测指标好转，瘙痒减轻，治疗有效；然而第二次COEP方案化效果不理想，患者顽固性瘙痒，并发玫瑰色库克菌败血症。调整化疗方案，改用BCEP－T方案化疗，皮疹稳定，然而顽固性瘙痒使患者无法耐受。之后我们借鉴了国际上何杰金氏淋巴瘤的治疗方案，并加以改良，联合福达拉滨及沙利度胺，以BECP-TF（BLEM+VP16+长春花碱+PRED＋沙力度胺-FLUD）方案化疗，效果显著，皮疹消退、血生化指标完全正常。之后原方案化疗，患者达到病情稳定。 我们的方案之所以有效，考虑与加用新的化疗药物，如沙利度胺、福达拉滨有关。另外，可能与化疗间隔时缩短，加大化疗强度有关。如能从发病机制方面做一深入研究，必将对该病的认识更加深入，治疗更加有效。

[1] Wiliman CL,BusaueL.Griffith BB,et al.Langerhansp cell histi ocytosis(histiocytosis X)2a clonal proliferative disease[J].N Eng l J Med,1994,331(3):154.

[2] 丁甫月,李晖,郑华兰.朗格罕细胞组织细胞增生症28例临床分析[J].中国小儿血液,2001,6(1):21-22.

[3] 郑敏翠,李婉丽,赵树本.朗格罕细胞组织细胞增生症33例临床分析[J].中国小儿血液,2003,8(2);73-74.

[4] Almeida M,Jose J,Oneto J.Bowel wall thickening in children: CT findings[J].Radiographics,2008,28(3):727-746.

[5] Von Stebut E,Schadmand-Fischer S.Successful treatment of adult multisystemic Langerhans cell histiocytosis with psoralen-UVA,prednisolone,mercaptopurine,and vinblastine[J].Arch Dermatol,2008,144(5):649-653.