纳洛酮用于术后催醒致急性肺水肿1例

罗花梅 郜芬芬

（江西省高安市人民医院麻醉科，江西 高安330800）

1 临床资料

患者男性，22岁，体质量45kg，因反复鼻塞、流清水样鼻涕伴打喷嚏4～5个月于2011年3月9日入院。入院诊断：双侧慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲。患者既往身体健康，无心脏病、糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史。本次入院检查：BP 120/80mmHg 、HR 80次/分、RR 18次/分，心电图和胸部X线片正常，心脏各听诊区无杂音，双肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。血常规：WBC 15×109/L，中性细胞比率86.3%，淋巴细胞比率10.6%，血糖6.77mmol/L，血电解质、肝肾功能、心功能、凝血功能均正常。CT示：双侧下鼻甲明显肥大，鼻中隔向右偏曲。2011年3月11日在气管插管静吸复合全麻下拟行鼻内窥镜下鼻窦开放术和鼻中隔矫正术。

2 方 法[1-3]

患者8：30入手术室，入室后BP135/80mmHg、HR85次/分、SpO298%。术前静脉滴注盐酸戊乙奎醚0.5mg，血凝酶1。于8：50选择咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg、异丙酚90mg、阿曲库铵35mg，行静脉快速诱导，气管插管顺利，听诊双肺呼吸音清晰、均等，接麻醉机行机控呼吸（VCV模式）。9：50手术开始，静脉滴注芬太尼0.1mg，术中持续泵入异丙酚5～6mg/（kg·h），吸入异氟醚1.5%～2.0%，间断静脉滴注阿曲库铵维持麻醉。术中持续泵入硝普钠0.5～1.0μg/（kg·min）行控制性降压，术中血压维持在85～90/ 50～60mmHg，心率80～100次/分，SpO2100%，P 35～40mmHg，ECG未见异常，手术经过顺利。术中术者共用肾上腺素3mg，收缩局部鼻黏膜出血。手术结束前10min停止吸入异氟醚，前5min停止泵入异丙酚和硝普钠。11：10手术结束。手术历时1小时30分钟。术中输入乳酸钠林格液300mL，琥珀酰明胶500mL，手术结束前20min静脉滴注昂丹司琼4mg。术毕患者双侧鼻腔填塞棉花，全身无红斑、红疹。术后20min患者自主呼吸恢复（距最后一次用肌松药50min），潮气量150～200mL，频率约12次/分，予新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗，2min后潮气量400～500mL，频率约14次/分，呼叫患者，仍不能按指令睁眼、抬头，静脉滴注纳洛酮0.2mg，2min后患者呼吸深大，潮气量约750～800mL，并出现明显躁动。立即静脉滴注异丙酚30mg，1min后患者仍躁动，再静脉滴注氟哌利多2.5mg，患者停止躁动。3min后从气管导管内涌出较多的粉红色泡沫状液体，血压由130/ 85mmHg升至160/90mmHg，心率升至102次/分，SPO 88%，听诊双肺布满湿性啰音，考虑出现肺水肿，立即导尿，减慢输液速度，将患者置于头高脚低位，同时静脉滴注地塞米松10mg，速尿20mg，氨茶碱125mg，并在回路里加入75%酒精去泡，同时行间歇正压通气，SpO298%，约50min后导管内粉红色泡沫液体消失，两肺仍有少量湿啰音，再静脉滴注速尿20mg。术后2h患者完全清醒，左中下肺有少量湿啰音，右肺湿啰音消失，拔除气管导管。13：20面罩给氧SpO299%。血压正常、心率平稳，送回病房。患者从入手术室至送返病房，共4小时40分钟，输入琥珀酰明胶500mL，乳酸钠林格液650mL，尿量1600mL。术后5h左肺湿啰音消失，双肺呼吸音清晰，患者自诉无呼吸困难，胸闷等不适症状。术后第2d随访，患者生命体征平稳，无不适症状。术后第5天痊愈出院。

3 讨 论

急性肺水肿是指多种病因引起的肺组织血管外液体积聚过多，肺泡充满液体，严重影响气体交换，表现为：急性呼吸困难，呼吸作功增加，两肺布满湿啰音，甚至从气道涌出大量泡沫状液体，发绀。该患者在术后出现急性肺水肿，其原因可以从以下几方面考虑：①输液因素：包括输入的液体过量和单位时间内输液过快，患者既往无心功能不全。②病史，年龄22岁，麻醉和手术期间2.5h输入共800mL液体，故可认为由输液引起急性肺水肿可能性不大。③过敏因素：过敏反应可能致喉头水肿、肺水肿，但患者术中未出现血压突然下降、心动过速、气道阻力增高，全身皮肤潮红、红斑、荨麻疹等表现。故可认为过敏因素引起急性肺水肿可能性不大。④手术因素：术者术中局部用肾上腺素3mg收缩鼻黏膜血管，肾上腺素兼有 受体和 受体的兴奋作用。肾上腺素能介质大量释放导致末梢血管收缩，升高血压，将血液转移到循环中，同时可发生左心室顺应性降低，两种因素均升高左房压，可诱发肺水肿。⑤麻醉因素：气道通畅时，胸腔内压对肺组织间隙压力的影响不大。患者在静脉滴注纳洛酮0.2mg后，呼吸幅度过大，用力吸气造成胸膜腔负压增加，几乎全部传导至血管周围间隙，促进血管内液进入肺组织间隙。吸气时，对左心室舒张末容积的影响不恒定，但致左心室舒张末压的增高显著，此因吸气时回右心室的血容量增加，引起室间隔的左移，左心顺应性下降，也促进肺静脉压的增高[4]。上呼吸道梗阻时，患者处于挣扎状态，缺氧和交感神经活性极度亢进，可导致循环血流量向肺循环转移，肺小动脉痉挛性收缩，肺小静脉收缩，肺毛细血管通透性增加。另外，纳洛酮拮抗芬太尼后，由于患者痛觉恢复，产生血压升高，心率增快等交感神经系统兴奋的现象，血压突然升高使心脏后负荷急剧增加，从而引起肺水肿。所以，我们认为纳洛酮应慎用于全麻术后催醒。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2145-2148.

[2] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京:人民卫生出版社,2005:351-352.

[3] 曾因明,蒋豪,邓小明.危重病医学[M].北京:人民卫生出版社,2006:189-193.

[4] 潘百强,黄杰明.纳洛酮与佳苏伦用于全麻术后催醒致肺水肿一例[J].右江医学,2008,36(3):232.