86例严重多发伤在EICU中的诊治分析

刘 健 朱俭东

（启东市人民医院ICU，江苏 启东 226200）

严重的多发伤由于伤情重，变化快，生理紊乱严重，并发症多，超急性期常伴有大出血、休克、误吸、气道梗阻等紧急情况存在，如不及时、正确、全面的诊断和处理，常会严重威胁到患者的生命。急诊重症监护病房（EICU）有先进的监护设备和训练有素的专业人员，同时在第一时间搭建抢救平台，组织多科协作，共同抢救。现就启东市人民医院EICU2007年2月至2011年2月收治的86例严重多发伤患者的抢救治疗过程作回顾性分析，总结经验教训，以利提高诊治水平和抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例，男57例，女19例。年龄16～75岁，平均年龄43.5岁。致伤原因：交通伤64例，高处坠落伤14例，重物砸伤6例，其他2例。损伤部位：颅脑损伤69例，颈部及脊柱损伤8例，胸部损伤42例，腹部脏器损伤21例，骨盆骨折18例，四肢骨折45；其中62例合并休克，54例需紧急气管。伤后1h内入院45例，占52.3%，伤后2h内入院18例，占20.9%。

1.2 诊断标准

由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤[1]。创伤严重度评分（Injury Severity Score，ISS）≥16分则称为严重多发性创伤。

1.3 方 法

患者立即送入EICU后，紧急开通绿色通道，坚持“先抢救再诊断，边处理边诊断”的原则。

第一步：立即予心电监护，生命体征的监测，急配血、查凝血项、血气及血生化等，并对伤情作初步的评估和急救处理：①对血压不稳的，紧急开通深静脉通道快速扩容，并急行床旁B超及床旁X线摄片检查，排除胸腹腔大出血可能；②对GCS评分＜5分的、有误吸可能的或SPO2＜90%的需紧急行气管插管予气道保护后，带简易呼吸器行CT等进一步检查；③对不能排除颈椎损伤的予常规颈托固定。第二步：经以上急救处理后对伤情作再一次评估和彻底的检查，并组织多科会诊：①紧紧抓住威胁患者生命的主要矛盾：出血和颅脑外伤，坚持“损伤控制”理论的原则，外科干预；②对于存在活动性出血，又难于手术止血的（如骨盆骨折、后腹膜血肿等），坚持“限制性容量复苏”的原则，并加强各脏器功能的保护，度过休克关，防止向多脏器功能不全（MODS）的发展。第三步：进一步的生命体征的监测，注意有无颅内迟发型的血肿发生、膈疝、腹腔空腔脏器破裂等发生，加强抗感染、降颅压、脏器功能支持、营养支持、免疫支持等对症处理，防止重症感染、MODS等多种并发症的发生。第四步：待生命体征相对稳定，条件许可后转外科进一步二期手术或康复治疗，减少致残率。

2 结 果

全部病例中死亡17例，病死率为19.8%，早期（≤3d）死亡9例。死亡原因：严重颅脑外伤10例，多器官功能障碍综合症5例，急性呼吸窘迫综合症2例。

3 讨 论

严重的多发伤患者早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，多为大出血、特重型颅脑外伤，约占总死亡病例总数的30%，争取创伤后1h的黄金时间是救治的关键，这也就是所谓的“黄金一小时”。有人更甚至提出了刚入院时的“白金10分钟”的概念[2]。严重多发伤的抢救首先突出一个“抢”字，时间就是生命。此类患者常合并创伤失血性休克或有严重的颅脑外伤而致窒息可能，此时深静脉置管术、气管插管术这两项急救技术对于一个EICU的医师来说显得尤为重要，如能在10min内施予深静脉通道的建立和气道保护，将明显提高抢救成功率。多发伤抢救的第一阶段为创伤急救和生命支持，为后续的抢救打下了基础。

严重多发伤患者常合并创伤失血性休克，如果在早期给予不恰当的确定性治疗，往往会加重休克和难于纠正的“致死性三联征”—低体温、凝血障碍和酸中毒。目前认为早期输注大量晶体和胶体溶液会增加血液丢失，引起稀释性凝血障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒；在活动性出血的情况下，快速大量的容量复苏不易形成凝血块或使已形成的血凝块脱落，造成血栓移位；同时还会加重呼吸功能的恶化，并发ARDS，加重组织缺氧[3]。限制性容量复苏要求维持平均动脉压（MAP）在60mmHg左右，以血浆、万汶等胶体为主要复苏液体，注重等比例输血，避免单一输入浓缩红细胞，必要时还可输入血小板和冷沉淀，改善凝血功能。并同时注意尿量及血乳酸水平的变化，兼顾肾脏的灌注，寻找最佳的复苏平衡点。既要防止因容量过多后期并发的ARDS，又要防止因容量不够后期并发的急性肾衰。必要的复温措施常常为临床所忽视，其实低体温状态下，体内的凝血因子的活性会大大降低，此时如不及时复温，将会进一步加重凝血障碍，并发DIC，其损伤是不可逆的，死亡将无法避免[4]。

由于严重多发伤患者早期存在休克、缺氧、酸中毒、颅内高压等多种生理功能的紊乱，此时大而复杂、耗时的手术反而会加重患者的生理紊乱。故早期外科干预时必须要坚持“损伤控制”理论，紧紧抓住威胁患者生命的主要矛盾：出血和颅脑外伤，来决定一期手术方式和顺序。同时术后还需严密监测生命体征等各项指标，及时复查头颅CT、床旁胸片及B超，了解伤情的变化，防止颅内迟发型的血肿、膈疝、腹腔空腔脏器破裂等易漏诊的情况出现。

待伤情得到有效控制后，下一阶段的治疗重点转向脏器的功能支持和控制感染上。此时的治疗上要坚持“整体与局部相统一” 的辩证思维。严重多发伤常合并ARDS，机械通气策略是“小潮气量”和“容许性高碳酸血症”已为临床广泛认可。但患者合并颅脑外伤时的通气策略是“大潮气量，尽量避免PEEP”[5]。如两者同时存在时，治疗上需调整，予控制出入量，加强脱水为主，通气策略上要两者兼顾，既要防止颅内高压的升高，又要防止肺损伤加重。患者如并发急性肾衰需CRRT支持治疗，同时注意多发伤患者的营养支持，尽早行肠内营养，可有助于防止MODS的发生。

由于多发伤患者的伤情的个体差异性很大，目前还没有标准的临床路径。在抢救过程中，只要我们始终坚持“创伤急救、损伤控制、脏器功能支持”三大要点，这样才会减少患者死亡率，提高多发伤患者的抢救成功率。

[1] 沈洪.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:120-121.

[2] 印建军.严重多发伤289例院前急救分析[J].交通医学,2010,24(1):42-44.

[3] 王子明,罗小波,杜全印,等,骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏[J].创伤外科杂志,2010,12(1):33-34.

[4] 杨帆,白祥军,刘开俊,等.损伤控制理论在严重多发伤合并休克救治中的应用[J].创伤外科杂志,2009,11(1):4-7.

[5] 朱蕾,钮善福.机械通气[M].上海:上海科学技术出版社,2001:296-297.