急诊手术合敛痔散换药治疗嵌顿痔60例*

2011-02-11 06:50:40彭军良姚向阳杨君君沈冬晓
中国中医急症 2011年1期
关键词:痔核外痔内痔

彭军良 姚向阳 张 华 杨君君 沈冬晓

上海市金山区中心医院枫泾分院(上海201501)

嵌顿痔是肛肠科常见的急症、痛症之一,常给患者带来很大痛苦。我院采用急诊手术合敛痔散换药治疗嵌顿痔,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年6月-2010年5月我院收治的嵌顿痔患者60例,诊断标准[1]:痔核脱出因嵌顿而不能回纳,肿胀、剧烈疼痛,可伴恶寒发热,小便不畅等;体格检查见肛门肿物脱出,肿胀、色紫暗、表面有分泌物,甚至表面溃烂、坏死、触痛明显。其中男性40例,女性20例;年龄19~77岁,平均46.1岁;病程 3~15d,平均 6.9d。

1.2 治疗方法 (1)急诊手术。完善入院检查后,于入院当日下午行急诊手术,骶管阻滞麻醉达效后取左侧卧位,充分暴露肛门,肛门内外皮肤黏膜常规消毒并铺巾,观察脱垂痔核的形态、大小、脱垂程度、数目及分布情况,设计好手术方案。充分扩肛后尽可能将内痔复位,以血管钳在齿线上0.5cm以上沿肛管纵轴钳夹脱垂最明显的内痔核,要求沿痔核的自然分隔处松弛钳夹,长度达到脱垂黏膜的最高点,约2cm左右,在血管钳下靠近齿线一侧剪开一个深度适中的小口子,用7号丝线绕于血管钳钳夹直肠黏膜最高点处下及切口处结扎。术者在结扎痔核时,助手应将血管钳向上推送并逐渐放松退出血管钳,以利肛管和肛缘皮肤复位,然后切除结扎线上约2/3痔核,促使剩余的痔核能尽早坏死脱落。同法结扎其他痔核,结扎各个痔核时应注意保留痔核之间0.5cm以上的黏膜桥。如果脱出的痔核在3个以上或呈环状分布,应有意识地根据痔核的排列位置,使结扎的痔核如犬齿状排列,结扎的痔核平面错开,不要在一个平面上。结扎痔核时应尽可能将黏膜、齿线和肛管皮肤向上推挤复位。于外痔隆起明显处作梭形切口,潜形锐性加钝性剥离痔组织至齿线下0.5cm左右,修剪两侧的皮瓣,使之与原来的皮肤相平,并尽量延长切口以利于引流,外痔切口之间保留0.5cm以上的皮肤桥。如术后肛管紧小,不能容纳2指,而肛门括约肌功能正常者,可在肛管后正中切开,切断部分内括约肌。术毕用藻酸钙敷料填塞创面,压迫止血。术后常规给予抗炎、止血药静滴3d。(2)术后敛痔散[2]换药。术后第2日起每日早晚或便后用本院自制的敛痔散换药,每日2次。换药前以痔疾洗液做局部清洗,换药时先用灭菌干棉球清洁创面,再用本院自制的喷药器将敛痔散均匀喷洒于创面,普济痔疮栓纳肛,直至肛门创面愈合。

1.3 疗效标准[3]痊愈:症状消失,痔体消失。好转:症状改善,痔体缩小。未愈:症状、体征均无变化。

2 结 果

60例全部治愈,治愈时间11~18d,平均14.2d。术后无1例发生肛门狭窄及肛门失禁,功能良好。有5例患者自感肛门不平整,查有小皮赘,经修剪后痊愈。随访时间最短3个月,最长半,均无复发。

3 讨 论

目前临床上多认为痔处于嵌顿状态时,痔体较大,手术易损伤肛管上皮和增加手术难度,术后易并发蜂窝组织炎、门静脉炎等,主张暂时保守治疗,包括复位、扩肛、局部敷药、熏洗、坐浴,抗菌消炎等,待水肿消退后再择期手术。这种治疗的缺点是患者肛门疼痛缓解较慢,住院时间较长,增加患者的痛苦及医疗费用。现代研究[4]认为当痔核表面黏膜完整时,虽有血栓,但炎症轻微;当痔核黏膜破溃糜烂时,虽有炎症,但深部组织、附近黏膜及外括约肌皮下部均无显著的炎症改变;因而痔嵌顿时并不影响手术,不增加手术的困难及复杂程度。《痔临床诊治指南(2006版)》[5]明确指出:嵌顿痔是痔的急症,根据患者情况可选择手法复位或手术治疗,早期手术并不增加手术风险及并发症。我们认为对嵌顿痔应该采取急诊手术治疗,手术宜尽早进行,时间越早,越不易发生痔绞窄坏死,术后感染的发生率也越低,并可迅速减轻患者的痛苦,缩短住院时间及减少医疗费用。

嵌顿痔脱垂的组织不只有内痔,还有部分直肠黏膜。因此,处理脱垂黏膜的长度应达到脱垂黏膜的上端。手术时去除顶部脱垂的部分直肠黏膜,可以消除直肠黏膜进入肛垫区而形成的感觉功能障碍。利用结扎的直肠黏膜做悬吊支点,将脱垂的肛管黏膜、肛管皮肤恢复到正常的解剖位置,有利于判断并处理增生的病理性组织,保留正常的肛管黏膜、肛管皮肤及肛缘皮肤,这样可以减少病理组织的切除,保留更多的肛管组织,避免过度损伤而产生后遗症[6]。手术时在齿线上0.5cm以上高位结扎悬吊内痔,在齿线下0.5cm以下梭形切除外痔。内痔结扎与外痔梭形切除不损及齿线,保留完整的齿线使得患者的生理解剖功能更接近正常。鉴别直肠内容物及排便感觉良好,控制肛液及大便的功能基本无任何影响,因此术后无感觉性大便失禁,几乎无肛门溢液。在外痔切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离,使得肛门外观更为平整,术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少,且肛门感觉良好[7]。

嵌顿痔在3个以上或呈环状分布时其手术治疗有一定难度。由于痔脱出嵌顿,痔核之间的分段较为困难,黏膜组织保留的过少则易致肛门狭窄,保留过多则水肿难以消退,残留外痔[8]。所以术中应将嵌顿痔分为3~5段处理,结扎内痔时各结扎痔核底端和顶端之间应尽量错开,不在同一平面上,并呈犬齿状排列,各痔核之间保留0.5cm以上的黏膜桥,以防术后环状疤痕形成引起肛门狭窄;外痔切口尽可能窄而浅长,深度不超过外括约肌皮下部;痔核中的血栓、静脉丛要剥离干净彻底,以减少术后肛缘水肿和皮赘残留的发生;如肛管皮肤和黏膜切除较多,且肛管较紧缩,而肛门括约肌功能正常者,可在肛管后正中切开,切断部分内括约肌以扩大肛门周径,以防止术后肛门狭窄。

嵌顿痔术后为开放性切口,术后创面容易感染而成为感染性伤口,因此术后换药就成为至关重要的一个环节。敛痔散为我院制剂,其方源于清道光年间,至今已有一百多年历史,2009年7月更成为上海市第2批非物质文化遗产。敛痔散中炉甘石能解毒,收湿止痒敛疮,《本草纲目》云“止血,消肿毒,生肌”;黄连、黄芩、黄柏清热燥湿,解毒止血;大黄凉血解毒,逐瘀通经;血竭具有化瘀止痛、止血、敛疮生肌之功效;冰片有清热止痛、防腐生肌作用,与血竭同用,常用于治疗疮疡溃后不敛,《医林纂要》云“冰片主……痔疮,性走而不守,亦能生肌止痛”。诸药合用,共奏清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、祛腐生肌之功效。在嵌顿痔术后应用敛痔散换药,能有效改善肛门水肿、疼痛、出血,促进创面愈合,缩短愈合时间,减轻患者的痛苦。

急诊手术合敛痔散换药治疗嵌顿痔既可以迅速解除肛门剧烈疼痛,又能达到彻底根治的目的,且手术及术后换药操作简单,患者痛苦较少,值得临床深入研究。

[1]王净净,龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:361.

[2]张华,姚向阳.敛痔散在肛肠病术后伤口换药中的疗效观察[J].中医外治杂志,2009,18(4):28-29.

[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京:南京大学出版社,1994:131-132.

[4] 黄乃健.中国肛肠病学[M].1版.山东:山东科学技术出版社,1998:696.

[5]中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员.痔临床诊治指南(2006 版)[J].中国胃肠外科杂志,2006,9(5):461.

[6]肖立新,陆金根.外剥内扎悬吊术治疗环状混合痔的临床观察[J]中西医结合学报,2007,5(4):460-462.

[7]王海兵.保留齿线术式治疗混合痔60例临床观察[J].宁夏医学杂志,2008:30(5):443-444.

[8]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998:125.

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