脑出血急性期的辨证施护

张志伟 邵宏君 郭艳芬

河北省青龙满族自治县中医院（河北青龙066500）

脑出血属中医学“中风”范畴，是严重威胁人类健康的常见病，被世界卫生组织列入死亡原因的前3位，死亡率在我国为116/10万，占全部死亡原因的第2位［1］。重症患者若抢救及时，护理得当则能挽救生命，减轻神经功能障碍，反之则可能死亡或终身瘫痪。笔者近年采用中西医结合方法，对脑出血急性期患者进行辨证施护，取得了良好效果。现报告如下。

1 病因与病机

西医认为，脑出血的发病基础为高血压病和脑动脉粥样硬化。有资料表明，80%以上的脑出血患者有高血压病病史，而凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等都是其诱发因素［2］。中医学认为，脑出血是由于脏腑阴阳严重失调，气血运行失常，痰湿内盛夹痰夹火上冲于脑，其蒙蔽心窍、横窜经络而发为中脏腑之闭证，若肝风痰火炽盛、正不胜邪而致阴阳离绝则为脱证。脑出血有邪实的一面，又有本虚的一面，邪实以风痰、火瘀为主，本虚多为肝肾不足、气血衰少，故本虚标实、下虚上实是脑出血的基本病机［3］。

2 急救护理

（1）现场急救处理，减少不必要的搬动。在救护车运送的过程中使患者侧卧位，头抬高15～30°，以利于颅内静脉血回流，减轻脑水肿。（2）入院后，各种检查应有顺序并妥善安排，对血压过高、脑疝危象、抽搐者及时处理。（3）保持呼吸道通畅，给予吸氧并及时清除口腔与呼吸道分必物，呼吸衰竭者进行气管插管，给予人工通气。（4）防止再出血，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑缺氧。滴注甘露醇时要快速滴入，但要防止漏出血管外。长期使用者注意监测肝肾功能与水/电解质。（5）密切观察生命体征和神志、瞳孔变化，一旦血压居高不降或脉搏由快转慢，意识障碍加重，瞳孔忽大忽小或固定散大，呼吸改变，提示脑疝即将或随时发生，应进行紧急处理。

3 辨证施护

3.1 阳闭护理要点 患者突然昏仆，不省人事，面赤气粗，痰声漉漉，口臭身热，两手握固，躁动不安，大便闭塞，舌红、苔黄腻，脉弦滑而数，见于脑出血重症，治宜息风泻热、醒脑开窍。护理：（1）病室环境干净、清洁、凉爽，适当通风，但避免直流风，以免外邪侵入。（2）密切观察生命体征、舌脉象，体温升高者及时采取降温措施，冰袋冷敷头部，监测降温的速度。（3）患者情绪激动、躁动不安，可使血压升高而诱发再出血，遵医嘱给予镇静剂，如地西泮、氯丙嗪、异丙嗪等，但一般不用巴比妥类抑制呼吸的药物。（4）大便不通者给予鼻饲通便中药或给开塞露塞肛。（5）在允许的情况下，给予安宫牛黄丸每次1粒，每日2次，鼻饲服用。（6）针灸疗法：取人中、十二井、中冲为主穴，加太冲穴，用泻法或点刺出血。

3.2 阴闭护理要点 患者突然昏仆，不省人事，两手握固，牙关紧闭，口噤不开，大小便闭，肢体强痉，静卧不烦，面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑，亦见于脑出血重症，宜辛温开窍、豁痰息风。护理：（1）病室整洁，光线宜暗。（2）注意保暖，有汗出者及时擦拭，同时做好皮肤护理。（3）密切观察生命体征和神志、瞳孔变化，遇有体温不升者及时报告医生，抽搐时给予解痉药物或按摩肢体。（4）鼻饲苏和香丸或用涤痰汤加减。（5）针刺取人中、十二井、中冲为主穴，加丰隆。

3.3 脱证护理要点 患者突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝，见于生命垂绝的危证，出血较多的患者宜益气固阳、扶正固脱。护理：（1）注意室温，加强保暖，汗出者及时擦拭，防止外邪入侵。 （2）头部抬高 15～30°，偏侧一方，防止舌后坠。 （3）加强皮肤护理，及时擦干大小便，保证床铺干净，整洁。（4）急性期给予生脉注射液200mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次，以益气养阴。阴阳两虚证给予参附注射液40～100mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1～2次以回阳固脱。（5）针灸，急用大艾柱灸百会、关元、神阙，针刺人中、素髎、内关、足三里，伴汗出不止者加刺三阴交，用补法。

4 中药治疗护理

4.1 鼻饲中药的护理 （1）脑出血急性期48h内可插管鼻饲药物，药液宜温服，缓慢推入。（2）保持胃管通畅，做好口腔护理。

4.2 中药灌肠的护理 阴闭、阳闭患者可适时给予通腑泄热中药灌肠，并注意观察情况，同时加强肛周护理。

5 常规护理

5.1 密切监护 使用多功能监护仪，根据血压，中心静脉压、尿量综合分析，准确判断病情，密切观察患者瞳孔、意识变化。

5.2 液体护理 研究表明，营养液体标准配方，配制后渗透压，可达到1200～1300mosm/L，而人体血浆，胶体渗透压正常范围为280～320mosm/L。因此，密切关注留置针处静脉情况，如局部有红肿胀情况，立即更换注射部位。

5.3 做好口腔、皮肤的护理，防止肺炎、褥疮等并发症的发生。

5.4 预防便秘 保持脑出血患者大便通畅，避免用力排便。饮食护理上，给患者指定合理的饮食结构规划，全面补充蛋白质和所需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、多饮水。顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯。在以上的护理措施下，若2d未解大便即给予药物干预。常规应用缓泻剂和润肠通便药。可每日口服酚酞片1～2片，必要时予开塞露低压灌肠。亦可按中医学理论分气血阴阳论治。选方用药随证加减，每获良效。

6 体 会

中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜、气机逆乱；在标为风火相煽、痰浊壅塞、瘀血内阻；常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。中医护理不是因“病”而护，而是因“证”而护，因脏腑阴阳气血的失调，对闭证、脱证予以相应的辨证施护，可充分体现在治疗脑出血患者方面的优势，取得较好疗效。

［1］ 屈静，邹忆怀.中风急性期“毒损脑络”相关性实验室指标研究［J］.北京中医药杂志，2010，29（1）：199.

［2］ 赵国英.对辨证施护的认识［J］.河南中医，2003，23（5）：87-88.

［3］ 林求诚，王今达，陈维养.中西医结合急难重症诊治［M］.福建：福建科学技术出版社，1994：330.