血管性痴呆之“虚痰”论治*

宫洪涛刘 倩姚先丽马 勇

1河南中医学院第一附属医院（河南郑州450000）

2河南中医学院（河南郑州450008）

3河南省辉县市人民医院（河南辉县453600）

血管性痴呆（VD）是指发生在急性脑血管病基础上的以记忆、认知、语言、视空间功能及人格等方面缺损为主要表现的获得性智能障碍综合征。其发病率随着世界人口老龄化、脑血管病发病的轻型化和多样化逐渐上升，成为严重危害中老年人健康和生存质量的常见病和多发病。中医学理论认为VD的发病与气、血、痰、瘀相关，治疗多从补气、活血、化痰、益肾入手，特别是从痰论治取得了一定的临床疗效，显示出独特的优势。笔者认为，痰是VD发病的基本病因和最初形成的病理产物，其虽为实邪，而究其根源，当有实痰、虚痰之别。辨VD之痰，应分期论治，波动期和下滑期多实，应从化痰、涤痰入手；平台期多虚［1］，当虑 VD 多为耄耋罹患，切记“生痰之本在于肾”。肾精亏虚，元气不运所生之痰即为虚痰，肾虚生痰是VD发生的始动环节，虚痰内生，胶结致毒，损伤脑络神明，导致VD临床表现变化多端，病程缠绵，波动起伏，渐进加重。

1 痰气最盛，呆气最深

在急性脑血管病基础上所产生的VD多发于中老年人，病位主要在脑，病机为髓海不足，神机失用。脑为清灵之府，邪不可受。程杏轩《医述》引自《会心录》云“六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为致清致高之处……之清而不可犯也”，说明脑不能受邪，邪犯则病。又如《证治准绳》所云“盖髓海真气所聚，卒不受邪，受邪则死不可治”。脑为阳气所聚之处，最忌秽浊之气。在正常生理状态下，清阳出上窍，浊阴出下窍，两不相干。年老体虚之人，脏腑功能衰弱，肺气不足，肃降失常，治节无权，通调水道不利，聚液为痰；脾气虚，运化之职不行，水谷不化，聚而成痰；肾虚则蒸腾气化不利，水泛为痰。正如明·王纶《明医杂著》所谓：“惟夫气血浊逆则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉。”老年人易于酿生痰浊，痰浊上犯脑窍，脑失清灵，混浊不分，神识被蒙而致精神抑郁、神情呆滞、哭笑无常、失认失算等呆傻之症。

痰邪致呆，源远流长。《医林绳墨》云“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也”。又如陈士铎《辨证录·呆病门》中提出“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”。《临证指南医案》亦云“风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”。强调了痰与痴呆的关系。《石室秘录》则进一步指出痴呆的严重程度与痰的多少相关，即“痰气最盛，呆气最深”，“治呆之奇法，治痰即治呆也”。可见，痰是VD发生的关键病理产物和病情进展波动的重要病机，亦是导致VD的病理因素。

2 虚痰作祟，肾虚为本

痰之本在肾之说，究其源可上溯至《内经》。“痰之本，水也，源于肾”。《素问·道调论》谓：“肾者水脏，主津液。”肾对津液的主宰作用，主要表现在肾所藏的精气——元阴元阳，是机体生命活动的原动力，亦是气化作用的原动力，胃的“游溢精气”，脾的“散精”，肺的“通调水道”以及小肠的“泌别清浊”功能，均依赖肾的蒸腾气化作用而实现，全身的水液，最终也都要通过肾的蒸腾气化，升清降浊，使清者蒸腾上升，布散全身；浊者下降化为尿液，注入膀胱。可见肾脏功能的正常是津液代谢的根本。肾寄元阴元阳，主调节水液而司开阖，五脏之阴阳皆根于肾，肾虚则水不化气，转生痰水。明确提出此说者为先贤张景岳，其云“痰即人身之津液，无非水谷所化……元气不能运化，愈虚则痰愈盛也”，又云“实痰无足虑”，“最可畏者为虚痰”。

人至老年，肾精渐亏，则五脏六腑之功能日衰，阴阳气血不足。肾主封藏的功能失职，进而导致气血津液输布失常，气化失司，常致痰浊内生，或因肾精亏虚，阴虚火动，灼津为痰。同时年高则元气亏虚，而元气根于肾，肾虚则五脏皆虚，表现为五脏功能衰退。《灵枢·天年》云“五脏气衰，始于肝而终于肾”。可见，肾虚是人体衰老的最终阶段。肾居元阳，景岳谓 “元气虚而生痰”，主要指肾虚生痰，其云“五脏之病，虽俱能生痰，然元不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。所以凡是痰证，非此则彼，必与上脏有涉”。可见，肾亏是虚痰产生的根本。又 《古今图书集成·医部全录》239卷载“肾生痰，多虚痰，久病多痰，切不可作脾虚生痰论”。综上，肾亏生痰的原因有二：肾虚不能制水，气化失职，水不归源，肾水上泛而生之，即为寒痰；或阴虚火动，则肾水沸腾而生之，此为热痰。寒痰和热痰的形成是急性脑血管病发生的原因，同时又进一步导致了VD的产生及病情的发展，肾精的虚衰又导致了痴呆的复发，进一步加重了病情。

肾精亏虚是VD发生的根本。肾精亏虚可生虚痰，虚痰反过来又使肾虚更甚，最终形成“虚虚实实”的恶性循环。这一病理过程一方面通过肾虚—虚痰—肾虚的循环式实现，另一方面在肾虚—五脏失调一虚痰—肾虚式之下加重［2］。虚痰之标愈甚，肾精之本愈虚，由此导致了VD患者病程缠绵，病情波动不易控制，且时时有阶梯样下滑难以逆转的趋势。对VD病情及证候的系统观察亦发现：在VD演变发展的三个相对独立的时期（平台、波动、下滑）［3］中，或痰阻于络，或痰瘀互阻，或痰瘀久结致毒，导致症状不断恶化。流行病学调查从MMSE、记忆积分、总智力分、颜色形态分类积分证实，肾精亏虚证越重，认知损害程度越重。临床观察发现：神情呆滞、反应迟钝、善忘失算、懒动少言、肢体笨拙、尿频急迫、尿失禁或尿后淋漓不尽、腰膝酸软、舌质黯或瘀紫、脉沉弦细或沉滑为绝大多数VD早期患者主要症状体征，肾虚髓亏这一基础证候特征在平台期体现最为突出。由此笔者认为：脑髓渐空是VD发生的始动因素，肾精亏虚是VD认知衰退进入平台期的病理基础，也是平台期极其重要的基础证候，故VD平台期的治疗在其整个治疗中显得尤为重要。

3 益髓填精，温肾滋阴

在急性脑血管病的基础上产生的VD临床表现较为隐匿，这种渐进性的以记忆、认知、语言、视空间功能及人格等方面缺损的获得性智能障碍往往不被人重视，大多数人常以恢复肢体功能及言语训练等作为重点，从而延误病情，因此VD的治疗显得尤为重要。笔者认为，在其治疗的过程中必须从认识“肾虚—虚痰—肾虚”这一本质病机出发，立足于“肾亏”之本虚，着眼于“虚痰”之标实，把补肾填精贯穿VD治疗的始终，补肾填精、温阳益火即可生精益髓、益智健脑。肾中精气为人体阴阳之本，精气不足，常有阴阳之偏颇，故在治疗用药上应根据阴阳互根之理，或补阳以配阴，或补阴以配阳，重用补肾，而不泥于养阴，以沙苑子、菟丝子、女贞子、益智仁、制首乌等补肾填精药为主，益肾填髓，阴阳并补，虚实兼顾，辨脏腑偏重，审阴阳虚实，明主辅兼夹，随证灵活加减。补肾益髓既可补益脑髓，又能使精气血皆旺，亦助活血化痰，血化痰消络通者，脑腑得清，所谓“纯者灵”，使VD患者的认知得到明显改善，同时虚痰得化，有助于肾虚的恢复［4］。笔者在临床上见神情呆滞，精神萎靡，记忆减退，面白无华，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡胖苔白，脉沉弱等由肾阳不足，水湿停聚为痰的常加入淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳的药物，另加入石菖蒲、郁金、远志、半夏等化痰开窍的药物每获良效。临床表现为反应迟纯，沉默寡言，失认失算，注意力不集中，耳鸣耳聋，腰膝酸软，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，舌红少津，脉细数等以阴虚为主要表现的常加入黄精、熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸、麦冬、五味子等药物以滋补肾阴，每获佳效。

［1］ 宫洪涛，牛磊，孙秀丽.从脏腑论治血管性痴呆 3期［J］.中华中医药学刊，2008，26（9）：1924-1927.

［2］ 宫洪涛.肾精亏虚是血管性痴呆发生的根本［J］.浙江中医杂志，2005，40（11）：470-472.

［3］ 高颖，谢颖桢.试论浊毒在血管性痴呆发病中的作用［J］.中国中医急症，2000，9（6）：266-267.

［4］ 宫洪涛，任德启，郭会军.郑绍周论治血管性痴呆的经验［J］.浙江中医杂志，2002，37（5）：187.