晁恩祥教授治疗急症及急性热病学术思想初探*

李际强 张忠德 韩 云

广州中医药大学第二附属医院（广东广州510120）

晁恩祥教授系全国名中医、中华中医药学会急诊学会主任委员，在中医肺系疾病与急症的治疗中积累了丰富的经验。现对其治疗急症的学术思想进行初步总结。

1 “急则治标，祛除病邪”为治疗急症的治疗大法

晁师认为急症一般起病急，传变快，危害大，故需要根据辨证迅速祛除病邪。如慢性阻塞性肺疾病急性加重期，虽虚实夹杂，但宜以祛邪为先，或解其表，或清其里，或温化寒痰，或清化肃肺，或燥湿理气。再如急性感染性疾病，患者常表现邪实之象，故应根据外感邪气性质，及时清除病邪，如热邪壅盛者，应清热解毒；寒邪凝滞者，应辛温散寒；湿邪为患者，宜淡渗利湿，或芳香化湿，或清热燥湿等；燥邪伤人，可生津润燥。因此，急症阶段当以祛邪为要，中医截断思维即是此意。邪气渐减时，当及时固护正气，或施以扶正祛邪之法。

2 下法在急症中的应用

下法是通过荡涤肠胃、排出粪便，使停留在肠胃的有形积滞从大便而出的一种治法。适用于燥屎内结，冷积不化，瘀血内停，宿食不消，结痰停饮以及虫积等。下法有温下、寒下、润下、逐水、攻补兼施之别。《素问·五脏别论》曰“魄门亦为五脏使”。“魄”通“粕”。肛门传送糟粕，故名魄门。肛门乃人体九窍之一，在生理、病理上与五脏有密切关系，其正常启闭有赖于心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的宣肃、肾气的固摄。同时，五脏浊气通过肛门排泄，若肛门不能为五脏泄浊，则五脏功能亦可因此失调。从现代医学的角度上看，下法可使胃肠蠕动加强，促进排便或排气，腹压降低，使膈肌运动幅度增大，直接改善患者的呼吸功能。下法还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护机体重要脏器心、肺、肝、肾、脑生理功能，起到通腑护脏作用。依据此理，下法可用于治疗多种脏器的疾病，尤其治疗危重症如心肌梗死、支气管哮喘、呼吸衰竭等疾病可获显著疗效。

在内科急症中，晁师下法常用于退热、消胀止痛、平喘、止血、解痉、醒脑开窍以及逐水等方面。如里热实证，可用承气辈下之；如寒积腹痛，可用大黄附子汤、三物备急丸；如胸胁满痛者，可用大柴胡汤；里热炽盛、腑实燥结所致神昏窍迷者，选用通腑泄热法，可用牛黄承气汤；伤寒或温病，邪热内结；或热痢里急后重，选用急下泻热，除阳明腑实之积滞，使热结从下而解，同时寓急下存阴之意，可用寒下之承气类；用下法治疗实喘，选用宣肺通便泻热，可用宣白承气汤；肺胃热盛伤及血络所致的吐血、衄血，选用泻热通下、釜底抽薪而达止血之法，可用凉膈散、泻心汤等；阳明热盛，灼伤阴液，筋脉失养而致的痉病，可用大承气汤或增液承气汤；水湿内聚于胸腹，或水停胸胁而暴肿胀满，气急喘促，或腹大如鼓，二便闭结，水饮内停，病属危急，脉沉实有力，苔白腻者，选用急攻水饮之法，可用舟车丸、十枣汤、牵牛子粉、甘遂末等逐水通腑。

3 祛邪平喘法的应用

喘证是以呼吸喘促为主要表现的证候，可因肺系疾病或其他脏腑疾病引起肺气上逆，肺失宣降所致。临床可见呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。喘证有虚实之分，急性发作者以邪实为主，外感六淫、痰饮、肺火、肺郁等均为常见之邪气，邪气不除，肺气不降，故气喘难平。因而晁师在治疗喘证时注重祛邪气以平喘，如晁师认为咳嗽变异性哮喘与风邪相关，因而确定疏风宣肺、缓急解痉、止咳利咽的主要治法，基本方组成为炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、杏仁、蝉蜕、地龙、僵蚕、射干、牛蒡子、炙杷叶、紫菀等。但由于个体差异，治疗应随证加减。如同为风邪犯肺，偏风热者，常见有咽中痒有少许黏痰不易咯出，或咯出少量黄痰，加入清肺化痰药。又有风邪犯肺，见有寒象者，如少痰、见冷风咳嗽加重、咽中痒，常加入疏风散寒辛温之品。因肺与大肠相表里，在肺之邪浊可通过清泻肠胃而得以治疗，故可用下法治疗实喘，选用宣肺通便泻热法以平喘。

4 治疗急性热病（包括传染病）的经验

急性热病包括了急性感染性疾病与传染性疾病，如2003年流行的SARS及现有散发的流行性感冒与人禽流感等。晁师认为中医学对温热病、温疫病治疗有丰富的经验，可运用于传染病，既往SARS从整体出发进行辨证论治取得了一些效果。晁师强调目前仍应当继续努力，不断分析传染病的病因、病机，注意疾病的动态发展。例如对于SARS治疗，晁师认为，从该病的发病过程看，病机为病毒伤人，正邪博击，出现以肺为中心的热毒损伤，同时温邪内蕴，脾胃受邪，后期出现气阴两伤与血瘀痰阻。该病变化多端，治疗亦应用温病理论辨证论治，应用祛邪、解毒、清热、宣肺、止咳、化痰、平喘、祛湿、泻肺、化浊、养阴、益气、降逆、活血、健脾、和胃等法，视患者邪正情况的不同选用不同治法治疗。晁师参与人禽流感的救治与国家中医药防治人禽流感的方案的制定，其认为人禽流感发热时间较长，符合温病学家描述的温疫发热，即《温疫论》所谓“温者热之始，热者温之终，温热首尾一体……又名疫也”，具有起病急、来势猛、传变快、变化多的特点，具备了毒、热、湿、瘀、虚、脏衰的证候要素表现，乃病毒潜于半表半里发病，邪传于表发于卫分、气分，传于里而入肺胃，毒热伤及营血及脏腑阴阳。因此毒犯肺卫者，予以清热解毒，宣肺透表；毒伤肺胃者，予以清热解毒，祛湿和胃；毒热壅肺者，予以清热泻肺，解毒化瘀；热入营血证者，予以清营凉血，活血通络；元阳欲脱者，予以益气固脱，回阳救逆。

晁师治疗急症，除强调“急则治标”、“急症当祛邪，邪祛正自安”外，还注重辨证论治，重视对疾病过程、阶段证候的治疗。尤其是对急性病毒性疾病，中医清热、解表、化湿等方药可能具有抗病毒作用，但并非完全针对病毒，而是强调整体观念及辨证用药，针对证候和病机的变化过程整体治疗，从而达到改善症状，调节机体抗病能力等目的。因此，从另一个角度讲，中医药具有一定程度的非特异性抗病毒作用。