剖宫产术后子宫动静脉瘘引发晚期产后出血的临床特点

杨小风

(郑州市中心医院妇产科 郑州 450007)

随着剖宫产率的逐年上升,其并发症也越来越多,而术后合并子宫动静脉瘘引发晚期产后出血也应引发临床医师的重视。本文对我院收治的2例剖宫产术后子宫动静脉瘘引发晚期产后出血患者,就其临床特点进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10～11月我院共收治2例由于子宫动静脉引发剖宫产术后晚期产后出血患者,这也是我院近5年来收治的仅有的2例剖宫产术后子宫动静脉瘘患者。年龄分别为22及41岁,孕次分别为第1次以及第3次,产次分别为第1次以及第2次。孕周分别为孕39周以及孕35+2周。

1.2 剖宫产手术情况

第1例患者由于持续性枕后位,宫口开大3cm,相对头盆不称于外院行新式剖宫产术,手术顺利,术后合并发热持续9d后恢复正常。术后20余天阴道无出血。第2例患者既往9年前于孕6个月余因阴道出血外院行小型剖宫产1次,本次妊娠为瘢痕子宫,臀位,完全性前置胎盘,孕35+2周,入住我院无阴道出血,强烈要求择期手术。术中出血约4000mL,子宫表面血管怒张极重,胎盘粘连,剥离困难,行2次剖宫产术+人工剥离胎盘术+子宫动脉上行支结扎术。术后合并发热持续7d后病情平稳,术后半月余无阴道出血。

1.3 发病以及诊断情况

第1例患者反复阴道大出血共3次,每次阴道出血量>1500mL,发病时间分别为剖宫产术后34、47、65d。于外院给予输血输液抗感染治疗1次,外院B超提示子宫下段切口有一约2cm低回声区。转入我院治疗2次,第1次入院时床旁B超提示子宫腔内不规则回声团块,而给予B超引导下清宫术,术后阴道出血渐停止,病情稳定,术后3次复查彩超均提示子宫下段回声增强,范围约17mm×11mm～14mm×7mm,可见血流信号,考虑术后改变。术后病理提示：子宫内膜月经期改变。诊断为功能失调性子宫出血,而给予“去氧孕烯炔雌醇”1片1d1次口服治疗。第2次入院时床旁B超仅提示子宫增大,宫腔内异常回声考虑积血以及血块,在输血输液抗休克抗感染好转同时行腹部彩超提示：子宫下段右侧壁可探及8mm×5mm无回声区,内为动脉血流信号,与内膜分界不清,内膜厚约4mm。临床诊断子宫动静脉瘘不排除。第2例患者发病时间为剖宫产术后50d,阴道出血量约2000mL,在输血输液抗休克抗感染好转同时行阴式彩超提示：子宫右侧壁可见一32mm×24mm的无回声区,无回声区腔内为红蓝两色低速血流显示,与宫壁走行迂曲的血管相通,内径约5mm,内为高速低阻的血流信号,提示子宫下段右侧壁异常回声(动静脉瘘不能排除)。

2 结果

第1例患者行动脉造影术,术中见造影剂自右侧子宫动脉外溢明确诊断为子宫动静脉瘘,同时给予明胶海绵栓塞双侧子宫动脉,术后8d复查彩超子宫附件未见异常,术后至今病情平稳。第2例患者由于经济原因,拒绝介入治疗,而行腹式子宫次全切除术,术中见子宫峡部增粗增大,表面可见广泛的血管怒张,右侧局部突起增大约4cm×3cm,呈一腔状。术中出血约1000mL,术后剖视子宫见右侧子宫峡部有一4cm×3cm的血窦腔。术后病理结果提示子宫肌壁间可见大量动脉以及静脉血管,部分血管扩张迂曲,考虑子宫动静脉瘘。术后7d出院,随访至今无异常。

3 讨论

晚期产后出血以产后1～2周发病者居多,也有发生于产后8～10周以后者,更有时间长达产后6个月者。随着剖宫产率升高,剖宫产术后晚期出血越来越多。据文献报道剖宫产后晚期出血的发生率由0.17%上升至0.4%左右。本组病例发病时间波动于术后5～7周,均表现为无诱因突发阴道大量出血,出血量极大,平均都在1500mL以上。

子宫动静脉瘘引发术后晚期产后出血极为罕见,子宫动静脉瘘可分为先天性和后天性2种[1]。先天性子宫动静脉瘘是由于胚胎期原始的血管结构发育异常所致。后天性子宫动静脉瘘主要于创伤、感染、以及肿瘤等多种因素有关,其病理改变为创伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间发生连通。基本血流动力学改变是异常的连通使局部血液循环阻力下降,血流速度明显增快,血流量异常增大。动静脉瘘破裂多出现在月经期子宫内膜剥脱时,异常交通的畸形血管暴露破裂出血。本组子宫动静脉瘘发病原因除剖宫产手术本身的创伤外,2例患者术后均发热感染原因也不能排除。

超声检查在子宫动静脉瘘的诊断上具有无创、简单、经济等诸多优点。在临床上成为初步诊断子宫动静脉瘘的有效手段。(1)腹部超声检查(TAS):腹部超声检查近年已积累了较丰富的经验,除观察子宫整体形态、大小及内膜外,还重点观察子宫切口情况。切口愈合良好时,下段前壁处轻度隆起,浆膜层有增厚,可连续、光滑完整;切口肌层内因有缝线反光较强,但其间无明显暗区,肌层下方无不平或血块。感染严重裂开出血时,可观察到切口处凹凸不平,浆膜层断续不光整,肌壁连续不佳或断裂,其后方常出现无回声区。(2)阴道超声检查(TVS):阴道超声检查应在出血停止或出血量少的情况下进行,常规TAS检查后进行,准确率高,误诊率低。(3)彩色超声多普勒检查[2]:能显示血管的分布与走向,显示器官和组织血流动力学改变的水平,为临床提供更多的信息,对剖宫产术后晚期出血患者能提供较准确的感染部位和出血情况。子宫动静脉瘘的B超表现为无回声或低回声的管装或囊状结构,彩色超声上表现为血流方向各异和彩色混搭,呈五彩镶嵌信号,多普勒频谱显示低阻高速血流。本文第1例患者B超提示子宫切口低回声改变,误认为切口术后瘢痕恢复而未引起临床重视,其后彩超提示无回声区内可见动脉血流信号才得以初步诊断。第2例患者B超未现子宫切口异常改变,阴式彩超提示：子宫右侧壁可见一32mm×24mm的无回声区,无回声区腔内为红蓝两色低速血流显示,与宫壁走行迂曲的血管相通,内径约5mm,内为高速低阻的血流信号,子宫动静脉瘘不排除,从而得以确诊。因此,在临床过程中,对于不明原因的晚期产后出血,B超引起漏诊的可能性极大,诊断率低下,应尽可能选择彩色超声检查并详细了解子宫切口的愈合情况,避免漏诊以及误诊。

近10余年来,介入性诊断技术在妇产科领域得到了广泛应用。在剖宫产术后晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用,具有创伤小,止血迅速,且持久的优点,其成功率高达90%以上,成为诊断子宫动静脉瘘的金标准。1979年Heaston首次将血管介入疗法-经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)用于产后出血的治疗,开创了一种处理产后出血的崭新技术。TAE是在选择性动脉造影的基础上,将栓塞剂注入病变的血管内,使之栓塞,阻断局部血供,从而可治疗各种原因引起的出血。经皮子宫动脉或髂内动脉造影术,可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况,子宫动静脉瘘的血管造影[3]表现为患侧子宫动脉增粗迂曲,可见管状或囊状扩张的血管,血流量异常增大,动脉期可见静脉提早显影,合并活动性出血时可见对比剂外溢。通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞,成功率高,尤其对年轻患者,能避免子宫切除,保留生育功能,又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦,已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。栓塞剂通常为生物海绵碎片,栓塞后数天内达到止血目的,生物海绵约1周吸收。栓塞血管可以再通,恢复原功能。栓塞术分为预防性和治疗性应用2种,前者是在可能有子宫大出血的情况下预防性应用,后者应用于正在发生的子宫大出血[4]。本组第1例患者在动脉造影下明确诊断的同时给予双侧子宫动脉栓塞术,预后良好。

在目前医疗条件下,开腹手术切除子宫不是很好的选择,仅适用于出血量多、出血急、医疗条件受限,患者无生育要求,不保留子宫。术前应给予充分的备血,术后给予足够量广谱抗生素,并纠正贫血。多数子宫动静脉畸形可在术后的大体标本中得以确诊。本文第2例患者彩超以及术后病理标本提示子宫肌层内可见大量迂曲扩张的动脉及静脉。

严格掌握剖宫产术的指征,尽可能降低剖宫产率是避免子宫动静脉瘘发生的一个有效途径。剖宫产术后应用有效抗生素预防感染,对于术后发热应及时复查彩超了解子宫切口愈合情况以早期发现、早期诊断子宫动静脉瘘,必要辅以血管造影术以明确诊断,及早治疗。

[1]宁海,向阳.子宫及宫旁动静脉畸形的临床表现和处理[J].中华妇产科杂志,2001,36(1):58～59.

[2]庆莉,姜玉新,邓成艳.彩色多普勒超声对创伤性子宫动静脉瘘的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2002,11(7):403.

[3]陈奇,邱水波,周汝明,等.子宫动静脉瘘—附2例报告及文献复习[J].罕见疾病杂志,2004,11(4):42～44.

[4]杨隽钧,向阳,万希润,等.子宫动静脉瘘致阴道大出血的临床分析[J].中华妇产科杂志,2004,39(12)：797～800.