重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策

刘悦

(浦口区中心医院 上海 211800)

重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策

刘悦

(浦口区中心医院 上海 211800)

目的 探讨重型颅脑损伤开颅手术中出现急性脑膨的原因及处理对策。方法 对61例重型颅脑损伤患者在开颅术出现中急性脑膨出的原因、术中处理对策及相关预后进行回顾性分析。结果 术中迟发性颅内血肿形成、外伤后急性弥慢性脑肿胀、长时间脑组织缺血缺氧是重型颅脑损伤开颅术中并发急性脑膨出的主要原因。结论 对重型颅脑损伤提高术前认识,根据不同病因进行正确处理,把握手术时机,选择正确手术方式。若术中出现急性脑膨出,应首先分析发生的原因,不可随意地将脑组织大量切除,只有在排除其他原因引起的情况下才可适当的切除部分膨出的脑组织,可以降低急性脑膨出的重残率及死亡率。

重型颅脑损伤 急性脑膨出 原因 对策

在重型颅脑损伤的手术中,急性脑膨出是非常严重而又棘手的问题,其术中处理困难,致残率和致死率极高。我科2006年至2010年,重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出61例,现将其发生的可能原因及处理对策体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组61例患者中,男45例,女16例。年龄16～71岁,平均年龄42岁;车祸伤50例,砸伤8例,坠落伤3例。

1.2 临床表现

按格拉斯哥昏迷(GCS)评分,3～5分39例,6～8分22例。其中单侧瞳孔散大伴对光反射消失47例,双侧瞳孔散大伴对光反射消失10例,瞳孔正常大小、光反射灵敏4例。一侧巴氏征阳性50例,双侧阳性11例,术前合并失血性休克2例。

1.3 影像学表现

61例均行头颅CT检查,表现皆有颅内血肿和中线移位,中线移位>1.0cm15例,环池和基底池受压21例,消失9例,三脑室受压消失11例,四脑室受压5例。

2 结果

61例患者中恢复良好5例,中残15例,重度致残19例,植物生存4例,死亡18例。

3 讨论

重型颅脑损伤患者开颅术中发生急性脑膨出,目前仍无理想的治疗方法。发生的因素较多,其中最常见的有:(1)术中迟发性颅内血肿形成:当原发性血肿清除后,压力填塞效应突然减轻或消除,原已破损的血管或屏障迅速丧失自主调节功能,导致小血管内外压力增高而破裂出血,形成迟发性脑血肿。该类病人术前脑CT片大多示①中线移位>1cm。②原发性脑挫裂伤或已形成脑内小血肿,特别是伴有侧裂池积血及周围组织挫裂伤和点片状小血肿。③对侧硬膜外或硬膜下已存在小血肿。④对侧骨折线宽度>3mm,特别是跨静脉窦或与硬膜动脉、静脉血管沟交叉。⑤枕部着力所致枕骨骨折或骨缝分离所致对冲部位硬膜下血肿。⑥外伤至手术时间较短,原发性脑损伤程度及范围CT片未能及时显示。⑦术前或伤后早期使用脱水剂。当CT显示有上述影像者要做好双侧开颅准备,备好血源,术中出现脑膨出后一般处理无效的可根据术前CT判断迟发性颅内血肿的位置采取钻颅探查,多普勒彩超检查等,有条件的可以在快速处理术侧病变后急行头颅CT检查确诊。(2)外伤后急性弥慢性脑肿胀:伤后神经功能调节紊乱,机体处于高血流动力学状态,另外大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓,下丘脑、中脑网状结构及蓝斑等血管调节中枢损伤,使脑血管自动调节功能丧失,引起急性脑血管充血,可能是急性弥漫性脑肿胀形成的病理生理学基础。这类病人的术前脑CT一般显示弥漫性脑肿胀,广泛脑挫裂伤,弥漫性轴索损伤,环池及基底池消失。对这类病人术前要心中有数,在颅骨钻孔时可采取过度通气,使用20%甘露醇及利尿剂,控制血压,使用硫喷妥钠,去除骨瓣时可用手去触摸硬脑膜,间接了解脑组织的张力,如张力仍过高,则可于硬脑膜上切一1.0～1.5cm的小口先放出部分积血或脑脊液以缓解部分压力,悬吊硬脑膜后再打开,快速清除血肿及止血,以达到逐渐减压的目的,防止脑组织快速疝出,同时减少再灌注损伤。(3)长时间脑组织缺血缺氧、回流障碍:重型颅脑损伤患者常合并有失血,呼吸道阻塞及严重的肺挫伤,导致脑组织缺血缺氧,脑疝时间太长压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等,造成脑组织回流受限,也可促使术中脑膨出的发生。故术前须维持平均动脉压在10.6Kpa以上,可采取气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等通畅气道,改善肺部通气和换气功能。术中采用大骨瓣减压,降低术中及术后颅内压,改善脑血流灌注及血液回流。

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