从心、脑卒中溶栓延误原因谈生命绿色通道的建设*

陈佳山 刘宪俊 陈秋蓉 叶传勇

1福建中医药大学附属泉州市中医院（福建泉州362000）

2福建省泉州急救指挥中心（福建泉州362000）

3福建省泉州市人民医院（福建泉州362000）

近年来，在急性心肌梗死、脑卒中上广泛开展溶栓疗法取得很好的疗效，但这类疾病有严格时间窗限制，随着时间的丢失将错过溶栓时机，进而严重影响患者的预后。这些时间常分布在患者及家属在病情识别、决定就医、现场救护—120院外急救—医院急诊科—急诊实验室检查、影像科—导管室或病家的支付能力并包括在医院的职能与管理能力上。因此，如何在上述各环节羸得时间是溶栓治疗的先决条件。以下就其延误的原因及对策进行综述与探讨。

1 急性心肌梗死、脑卒中的溶栓疗法延误的原因与对策

1.1 急性心肌梗死（AMI）大量的临床研究显示，ST段抬高心肌梗死（STEMI）若能在发病12h内行溶栓疗法可挽救大部分心肌细胞。而发病3h内的患者如无禁忌证，溶栓治疗与冠状动脉重建术（PCI）效果相当，可采用简便的溶栓治疗；发病3～12h内患者，如不能在90min内行PCI，建议立即溶栓治疗，再转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影检查，根据情况决定是否进行PCI治疗。随着推动急救模式（流程）的变革，通过开辟生命绿色通道（快速通道），使院内AMI病死率下降到3%以下。但即使在美国，紧急PCI也只能达到25%，大部分患者在症状发生后到进入导管室的时间超过3h，失去PCI治疗的最佳时机。影响治疗的时间延迟包括以下几个时段［1］：（1）患方的延误（从症状发生到决定求诊的时间）；（2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间）；（3）到达医院后至开始治疗的时间的延误：患者到达急诊室开始经历4个“d”，即door（到达急诊室）、data（病史采集、体检、心电图、快速心肌标记物，尤其是急诊室的诊断速度）、decision（决定治疗方法）、drugs（溶栓药物、其他药物）。院外延误是指患者抵达急诊科之前的延误，发达国家AMI患者初发症状至抵达医院的时间约为2～3h，笔者的报告平均约7.5h，并以年龄65岁以上、女性、初中及以下文化程度、既往无冠心病史者院外延误率为高。过分延误可使患者错过溶栓/急诊介入治疗的最佳时间窗，并导致院外死亡，约50%的AMI死亡与此有关。目前，AMI院外病死率仍居高不下，在美国每年有90～150万人发生AMI，其中有超过1/3在院外猝死，提示院外AMI的抢救尚有很多问题有待解决。急诊科、胸痛中心或社区医生应加强社区人群冠心病知识教育，尤其是高龄女性、文化程度较低者，以改变患者生活方式，并能在发病初期就医或呼叫120（早期启动急救系统），减少AMI发生或进展。院内延误是指入院后从诊断到启动特定治疗的间隔。国外该间隔约为1h。产生该延误最重要的因素是胸痛患者缺乏初始评估的优先权。成立胸痛中心后，高危胸痛患者能够优先诊治，有效减少延误。胸痛中心还能承担“心脏绿色通道”或与之配合，使得AMI患者能在最短时间内被识别，接受再灌流治疗。

1.2 脑卒中脑梗死在缺血5～60min内梗死灶中心已产生不可逆的坏死灶，但其周围的“脑缺血半影区”虽然受到影响，但只要在3～6h内恢复血供，有可能使其功能完全恢复，从而减少致残率、死亡率。1h到达急诊室被称为溶栓的“黄金时间”，超早期溶栓还可干预缺血瀑布。卒中患者在最佳的时间窗内给予正确的治疗，是减少致残率、提高生活质量、最大限度减少后遗症的最重要的途径。然而，时至今日，只有极小一部份患者能在符合狭窄的时间窗内给予标准治疗。一项调查表明，在就诊1106例脑卒中现患者中，出血性卒中从发病到就诊时间平均10.4h、缺血性卒中22.2h［1］。造成延误就诊主要原因：（1）缺乏卫生保健知识，把卒中早期症状如语言不清、头晕、肢体乏力或麻木等误为感冒、高血压、劳累或肢体受压时间过长引起；（2）对其治疗有误解，尤其对早期治疗的紧迫性认识不够，认为其这个病没有心脏病后果严重，有很多夜间发病拖延至次日白天才送院；（3）农村患者因基层医疗水平和检查设备差，一般转到上级医院已超过10h；（4）家庭经济困难、家庭成员不协调、老人独居等。影响溶栓治疗效果最重要是卒中发病后抵达医院的时间。因此，急诊科、卒中中心或社区医务人员知识更新，加强患者及家属健康教育，提高公众对其危害性、抢救紧迫性和治疗可能性的认识，进而加强社区医生-急救医疗服务体系（EMSS）-医院影像科-神经科等绿色通道的建设是关键。

2 努力建设生命绿色通道

上述心、脑事件突出了“时间就是生命”观念的重要性，但是如何羸得这个宝贵时间则是一个系统工程，其中既涉及患者及家属、目击者的知识结构，又包含政府管理职能、卫生管理及医觉痛者，其毒轻浅；先痛而后反不痛者，其毒深重”；还可从艾灸情况了解患者预后好环，如蛔疔疮一症“以蒜膏遍涂四周……用艾著肉灸之，以爆为度，如不爆者难愈”（《卷十一·针灸要览·诸证灸法要穴》）。

3 丰富的艾灸方法

《图翼》灸法较为丰富，张景岳提到隔蒜灸、神阙灸、隔药饼灸、附子饼灸、隔蟾灸等灸法，用于多种病证治疗。如“若一时无艾，以火炭头称疮孔大小熱之，或用独蒜片隔蒜灸之”；“神阙之灸，须填细盐，然后灸之，以多为良”；“在神阙行隔盐灸，若灸至三、五百壮，不唯愈疾，亦且延年”；“用麦面……捣烂，如患大小捻作三分浓饼，安患上，灸三七壮”；“附子为末，用唾和作饼，灸之亦可”等（《卷十一·针灸要览诸证·灸法要穴》）；还特别提到川椒隔物灸法治疗不孕症“灸神阙穴，先以净干盐填脐中，灸七壮，后去盐，换川椒二十一粒，上以睛盖定，又灸十四壮，灸毕即用膏贴之，艾炷须如指大，长五、六分许”。这些灸法在临床上疗效独特，一直沿用至今。此外还记载了一些特殊灸法，如骑竹马灸法、隔蛤蟆施灸的方法，但方法过于奇特，现代较少使用。另《图翼》中记载了10余处左病右取、右病左取的交叉选穴灸法，是《素问·阴阳应象大论》中“以右治左，以左治右”配穴方法的在灸疗上的应用。

4 总结用灸禁忌

《图翼》卷四中总结性的提出《禁灸穴歌》，采用七言歌诀的形式指出47个禁灸的腧穴，认为在治疗疾病时这些穴位“休将艾火攻”，对后世用灸有一定的指导意义。此外在卷六～卷十一中40余次提到禁灸、不宜灸的腧穴及疾病，并叙述了禁灸的相关原因，如“天府……禁灸，灸之令人气逆”（《卷六·经络四·手太阴肺经穴》），并难能可贵地17次重点提到孕妇禁灸的穴位。

5 灸量上的主张

在灸治的壮数上，张景岳主张使用大剂量。《图翼》中提出“故灸者必令火气直达毒处，不可拘定壮数，昔人有灸至八百壮而愈者”；又云“古人灸法，有二报、三报，以至连年不绝者，前后相催，其效尤速，或自三壮、五壮，以至百壮、千壮者，由渐而增，多多益善也”（《卷十一·针灸要览诸证·灸法要穴》）。但也指出需要小剂量者，如“然灸头面者，艾炷宜小，亦不宜多，灸手足者稍倍之，灸腹背者又倍之”，“治小儿急慢惊风，可灸三壮，炷如小麦”（《卷八·经络六·督脉穴》）。

6 关于热证用灸

张景岳认为艾灸当以温补为主，主张“灸以温暖之”，故对热证灸法基本持反对态度。他在《诸证灸法要穴》中明确提出“其有脉数、躁烦……内热等症，俱不宜灸，反以助火。不宜灸而灸之，灾害立至矣”（《卷十一·针灸要览·诸证灸法要穴》）。然而《图翼》亦载有风门穴 “善能泻一身之热气，常灸之可永无痈疽疮疥之患”的治验（《卷七·经络五·足太阳膀胱经穴》），对后世产生了一定的影响［4］。

7 结 语

《图翼》对针灸学的发展贡献很大，其中对艾灸疗法的重视，以及对明代以前艾灸疗法的整理、总结和运用，对后世运用艾灸疗法治疗疾病有相当的参考价值和指导意义。特别是用灸治疗能因时因人因部位而异，从某种角度而言，反映了张景岳用灸方法的成熟。笔者认为继承和发扬张景岳在灸疗法上的精辟总结和独特见解，对于针灸学的发展有重要意义。

［1］薛松，张其成.张景岳阴阳思想探析［J］.山西中医，2008，24（2）：42-43.

［2］宋建乔.略论张景岳的针灸学术思想［J］.中医文献杂志，1994，2（2）：12.

［3］周兴明.《图翼》针灸特色刍议［J］.江苏中医，1994，15（12）：39.

［4］王金良.对古代热证用灸规律初探［J］.中医外治杂志，1996，5（1）：40-41.