跟骨粉碎性骨折的手术治疗

黄利斌

（安徽省歙县人民医院，安徽 黄山 245200）

跟骨是人体中最大的跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构[1]。跟骨是足内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大，因些跟骨骨折必须做好早期处理[2]。跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者多见，多为坠落伤，受伤时多有较大垂直应力；大部分骨折累及跟距关节，伴有距下关节面蹋陷不平，Bohler角和Gissane角变小，此部分病患多需手术治疗。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组30例，男27例，女3例，年龄22～59岁，平均37岁，均为新鲜骨折。致伤原因：坠落伤29例，车祸1例。依据sander分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例。

1.2 术前准备

手术一般在伤后5～10d进行。伤后抬高患肢，予消肿治疗，常规跟骨轴位、侧位X片及跟骨CT扫描检查，明确骨折粉碎的程度及移位蹋陷的情况，制定详细的手术方案。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或腰麻，单足骨折取健侧卧位或斜侧卧位，双足骨折取俯卧位。采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离。将腓骨长短肌腱与皮肤筋膜皮瓣一并牵向上方，向距骨内钻入2根克氏针以牵开皮瓣，完全暴露跟骨外侧面，掀起跟骨外侧壁的碎骨片，探查跟骨骨折粉碎移位及距下关节面塌陷情况。关节面蹋陷部予骨刀撬拨复位，必要时行跟骨后下部横向钻入斯氏针向后下方牵引以纠正跟骨增宽畸形。复位后骨缺损部取自体骼骨或同种异体骨填入支撑植骨，复位跟骨外侧碎骨片，钻入克氏针临时固定。术中透视见塌陷的关节面完全复位，距下关节面完全平整，Bohler角和Gissane角恢复正常,跟骨增宽纠正。将跟骨钛钢板预弯后放置在跟骨外侧面，用￠3.5mm螺钉内固定。拔除临时固定用克氏针，探查骨折固定稳定情况。冲洗切口，放置引流，逐层缝合切口，加压包扎。

1.4 术后处理

常规予预防感染及患肢消肿处理。术后第2天行踝、足趾主动伸屈功能锻炼，术后2～3周拆线。其中6例出现皮瓣切口拐角部切缘部分坏死，3例切口出现少量渗夜，经换药后均愈合。6～12周后部分负重，骨折完全愈合后完全负重行走。

2 结 果

本组30例均获得12～24个月的随访，平均18个月，未发现有钢板断裂、螺丝钉松动等并发症。定期摄片复查，骨折均愈合。3位患者长时间步行后感足部疼痛，余患者功能恢复满意，无明显不适。采用Maryland足部评分标准评价术后功能，优（90～100分）19足，良（75～89分）8足，可（50～74分）3足，优良率90%。

3 讨 论

跟骨骨折，多系垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失、宽度增加及距下关节面破坏，X线片表现为Bohler角及Gissane角减小。跟骨骨折手术治疗应注意：①尽力使距下关节面解剖复位，Bohler角及Gissane角恢复正常，减少跟距、跟骰关节创伤性关节炎的发生程度；②骨折关节面复位后残留空腔需植骨填充，可起到支撑关节面，防止再塌陷，促进骨折愈合等作用；③恢复跟骨高度和纠正跟骨增宽畸形，恢复跟骨的正常形态及力线，避免外踝管狭窄及腓骨长短肌腱鞘炎引起的疼痛，并减少跟痛症的发生；④内固定应足够坚强，允许患者早期功能锻炼；⑤术中尽量避免破坏皮瓣血运，剥离的时候应紧贴跟骨外侧骨皮质，全层软组织锐性剥离，术后放置引流，积极消肿，减少渗出，促进切口愈合。

使用跟骨钛钢板的优点有：①比较符合跟骨的外形，它的前、中、后部可理想地通过螺钉与内侧的载距突连接固定，并能很理想地固定跟骨的体部和结节部，能很好的固定维持复位后跟骨的外形，适用于各种类型的、累及关节面的跟骨骨折；②此钛钢板较薄，可塑性好，与跟骨贴合紧密，可减少皮瓣下内容物体积及足部肿胀，对皮瓣血供影响小，减少皮瓣坏死率。③钛合金材料组织相容性好，可降低切口渗出的发生率；④具有足够强度的内固定，可早期功能锻炼，促进功能的恢复。

总之，手术切开复位植骨及使用跟骨钛钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，能够较满意恢复跟骨的外形及获得关节面的解剖复位，固定可靠，可早期功能锻炼，促进功能的恢复，且可减少术后并发症，是临床上治疗跟骨粉碎性骨折的有效方法。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:1545-1549.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:807.