超声引导经皮肾穿刺的临床经验

蔡 敏

（东海县安峰中心卫生院B超室， 江苏 连云港 222300）

肾结石的传统治疗采取的是开放性手术，此种治疗方式虽然可以有效治疗肾结石，但对患者身体损伤较大，且术后恢复比较慢，给患者带来一定的痛苦。超声引导经皮肾穿刺术由于其具有创伤小、安全有效的特点[1]，深受患者欢迎。尤其对于已做过开放性手术的残石或结石复发患者，其治疗方式更具有相当的优越性[2]，被称为肾结石治疗成功的前提[3]。以下是本院近年来利用超声引导经皮肾穿刺术治疗肾结石的经验，以供讨论。

1 超声引导经皮肾穿刺的操作

首先将患者进行硬膜外持续性麻醉，再进行输尿管截石位逆行插管，后将患者改为俯卧位并垫高腰部，以尽量拉宽肋骨间隙。用探头在腋后线至肩胛下线与第11肋或者第12肋尖交叉点确定穿刺点，并可用探头实时扫描穿刺针的方向，调整穿刺的深度和方向，并依据深度的标记选择进针的合适探度。

穿刺过程中，还要根据患者情况通过输尿管对肾进行逆行注水，以形成肾积水，提高穿刺的成功率。穿刺针在超声直视下进入肾盂后，将针芯拔出，如有尿液流出则表明穿刺成功，确定穿刺针抵达最终位置。此时可将导丝置入，沿导丝将肾穿刺扩张器按照体表至穿刺目标的深度置入，并将皮肾通道扩张至14F，然后将16F鞘留置并将输尿管镜置入，确认结石具体位置后用气压弹道碎石机将其粉碎，再经工作通道利用脉冲式的高压水流将碎石冲洗出体外或用取石钳夹出。

2 超声引导经皮肾穿刺的适应证

超声引导经皮肾穿刺在疾病治疗方面具有广泛的适应证：①体外冲击波后残石或石街；②术后复发结石、多发性结石、鹿角状或铸型结石；③各种肾积水；④术后尿路感染积脓、闭锁、狭窄、梗阻；⑤永久性输尿管梗阻造瘘引流。除全身性的出血性病症，无其他明显禁忌。

3 超声引导经皮肾穿刺的优势

传统的开放性手术创伤大，比较容易出血，并且不能保证将结石取净，再次手术风险高、难度大，术后住院时间长。而超声引导经皮肾穿刺是从人体背部选择的穿刺点进入人体，并沿导丝建立一个大小F10～F12的小型工作通道，并且其在穿刺过程中不断地扫描定位以确保准确的到达最终目标地，相对于传统开放性手术，创伤较小、成功率高，大大降低了手术过程中及手术后大出血的机会，比较安全可靠。并且对于术后残石和结石复发还可以进行二次手术。而其创伤小的特点则使病人恢复快、住院时间短，一定程度上减轻了患者及其家属的负担。

以往的经皮肾穿刺术的工作通道在F24以上，术中技术后较易出血，并有术后肾周血肿、漏尿等状况出现，而且在手术过程中X线机投入及X线射线对医患的有着一定的不良影响，相对来说超声引导经皮肾穿刺具有安全、无辐射、并发症少的特点。且超声引导经皮肾穿刺适应证广泛，在禁忌症方面少，深受医院工作人员和病患的欢迎。

4 超声引导经皮肾穿刺注意事项

4.1 穿刺点的确定

腋后线与肾背面的朝向具有的一致性，决定了腋后线成为穿刺点的确定标志之一。而12肋以上工作通道角度过大，11肋间以上是胸腔，所以穿刺点一般会选择在12肋尖端或11肋间与腋后线的交叉位置。而具体穿刺点位置确定时应首先用探头对肾脏位置、结石数量及大小、结石位置、肾脏积水状况等进行扫查，并要考虑为肾镜争取尽量大的活动范围，以确定合适位置。

4.2 穿刺成功率的提高

穿刺前需用B超探头按纵横方向对穿刺目标进行扇扫，确认穿刺深度和方向，并在穿刺过程按穿刺方向不断扫描，协助穿刺方向和深度的调整，目标的到达以抽吸有尿液为标准。并且在穿刺过程中尽量保持探头长轴平行与肾脏长轴，以确保探头稳定和穿刺范围的扩大。穿刺过程中，还要根据患者情况通过输尿管对肾进行逆行注水，以形成肾积水，从而提高穿刺的成功率，顺利到达穿刺针的最终位置——结石表面或肾盂、肾盏液的阴暗中心。

4.3 工作通道位置的选择

经皮肾穿刺取石术是建立在人工皮肾工作通道成功的基础上，因此工作通道的准确、理想的建立是经皮肾穿刺取石术顺利完成的关键[4]，在取石和碎石的操作效果上，工作通道进入的位置选择在肾背部不仅可以避免对肾脏内的大血管造成损失[5]，也可以比较方便、直接的将肾盏结石取出。工作通道的方向也有着相当重要的作用，比如处理位于输尿管上段的结石时因硬性肾镜从肾盂通过较难，工作通道由下盏进入难度较大，在处理此位置结石时，工作通道一般从中盏进入；而在处理上盏结石时，工作通道一般是从肾盂或下盏进入上盏，但在上盏狭窄进入困难的情况下，则直接进入上盏，而结石较复杂是可能会需要建立双工作通道或分期将结石取出。

综上所述，在超声引导经皮肾穿刺的临床治疗具有操作简单、创伤小、安全、可靠的特点，病人身体恢复快、住院时间短、并且结石清除干净，对于不能一次取清或复发结石可再行穿刺，较传统经皮肾穿刺术和开放性手术更具优越性，在临床被迅速推广。本文仅就在临床治疗过程中对于其操作及注意事项等临床经验，进行了初步探讨，相信其作为一个新兴的治疗技术在以后的发展中会越来越完善。

[1]李逊,何朝辉,曾国华,等.URL结合微PCNL治疗严重输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):587-588.

[2]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1996:545-653.

[3]高新,周铁,萧翠兰,等.单用B超引导建立经皮肾刺通道行经皮肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(1):10-12.

[4]张齐均.经皮肾穿刺造瘘术,泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1966:872-881.

[5]李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(8):516-518.