老年急性心肌梗塞67例临床特点分析

凌 云

四川省绵阳市人民医院心内科，四川 绵阳 621000

AMI是冠状动脉急骤的、持久的缺血、缺氧，导致缺血的心肌坏死，是冠心病患者最严重的临床类型。老年AMI的临床症状表现多样，多数患者临床表现不典型，本文就我院2007年7月至2010年12月治疗的67例老年AMI的临床特点进行探讨，以提高老年AMI诊断和治疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共67例AMI患者，其诊断均按世界卫生组织所公布的标准，其中男45例，女22例。年龄60～92岁，平均年龄73岁，其中心前区疼痛或胸骨后疼痛34例，以胸闷不适、压迫感5例，上腹痛6例，牙痛2例，咽部不适2例，无痛型23例 (占34%)，无心绞痛发作史29例。心律失常12例，心力衰竭10例，心源性休克6例，呼吸困难14例，表现为气喘、咳嗽等，胸腔积液7例，烦燥不安5例，脑卒中4例，低血压2例，恶心、呕吐、不能进食8例，合并高血压病25例，过去有冠心病21例，血脂异常18例，糖尿病20例，慢性肺病8例。心电图(ECG)显示：单一部位心梗的25例 (占37%)，下壁+右心梗的12例 (占18%)，高侧壁+前壁的8例 (占12%)，下壁+广泛前壁的17例 (占25%)，下壁+高侧壁4例 (占6%)，单纯右室梗1例 (占1%)，死亡14例，病死率为21%。大多数临床表现不典型，但都符合ECG的动态演变过程并或经过心肌酶谱证实。符合《内科学》第7版的诊断标准〔1〕。发病后6h内明确诊断31例，误诊0例;发病后12 h之内就诊者12例，误诊3例，误诊率25%;24h内就诊者15例，误诊3例，误诊率25%;发病后2 d以上就诊者9例，误诊4例，误诊44%。

1.2 治疗方法 急性期卧床休息，保持安静，监测血压、脉搏、呼吸、心电图，常规吸氧，建立静脉通道，解除疼痛，并即时给予嚼服肠溶阿司匹林300mg，后改为100mg，1次/d服用。根据临床需要予溶栓，对于心肌梗死发生在6h内或不超过12h的又无静脉溶栓禁忌证的患者，尽可能早期溶栓治疗，尿激酶150万U，30min内静脉滴注，同时给低分子肝素钙5000U皮下注射，每12h一次，一般应用5～7d。有心律失常时消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。另外早期无禁忌证者可服用小剂量倍他乐克和血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂。

1.3 结果 67例中心电图s—T段恢复到等电位线，临床症状消失，生活可自理者45例，病情稳定后转上级医院行PCI者8例，死亡14例。

2 讨论

典型的急性心梗临床诊断不难，但由于老年人生理特点的改变常使急性心梗表现复杂因而误诊、漏诊率高、病死率高。如何尽早尽快地使梗塞相关血管 (IRA)再灌注，提高患者存活率，减少并发症，成为广大心内科医生所面临的重要课题。老年急性心肌梗塞患者有以下特点：

2.1 发病症状不典型 有关文献报道，老年人心肌梗塞首发症状不典型可高达73%。因为老年人由于组织器官退行性变，植物神经功能变化大，特别是合并糖尿病时，极易出现无痛性或者疼痛轻微的急性心梗易被医生忽略，本文无疼痛者达34%。因此要提高对老年急性心梗的警惕性。对于老年人近期出现胸背部的闷胀沉重或气短、阵发性呼吸困难、气短不能平卧、咳嗽、咳白粘痰或粉红色泡沫痰或突然出现心慌、恶心、面色白、出冷汗、四肢发凉等症状，应高度怀疑无痛性心肌梗死的存在，及时做心电图及心肌损伤标志物化验等相关检查，进一步明确诊断。

2.2 合并症和并发症多 合并症常以心律失常和左心衰多见，其次为心源性休克、心脏破裂。老年人心肌梗塞常有多种并发症，他们又相互影响。一般以高血压、慢性支气管炎、肺气肿多见，其次为糖尿病。当合并肺部感染时易诱发心肌梗塞或心肌梗死合并肺部感染，可导致死亡。

2.3 误诊率高 老年人心肌梗塞因合并症多、年老而自身敏感度差，常导致发生心梗时的症状不典型，有时甚至表面看起来与心脏毫无关系，如恶心、呕吐、压痛等，致使患者就诊时的第一科室不是心血管，而是其他科室，这样就将有些起始于上腹部表现的急性心梗误诊为急性胃炎、溃疡病或胆道疾病，以致招来严重后果。故对于伴有冠心病易患因素的老年人出现恶心、呕吐、上腹痛等难以解释的症状时特别要警惕急性心梗的可能，应及时行心电图及心肌损伤标志物的检查，甚至住院观察。

2.4 死亡率高，预后不良 老年心肌梗塞病死率高达24%～34% 。死亡原因以休克占首位，其次是心衰、猝死、心脏破裂。预后不良因素：①年龄越大，死亡率越高;②复发次数越多，病死率越高;③ 心外并发症多，病死率高，如急性心肌梗塞加肺部感染、消化道出血、糖尿病等都可成为致死原因。

2.5 及早使梗死相关血管 (IPA)再灌注是决定患者预后的关键因素急性PCI或静脉溶栓可以迅速地实现有效早期再灌注。可以缩小梗塞面积，保护患者心功能，改善患者预后。但静脉溶栓的同时要求很严格，必须是在发病后12 h之内。因此，如何对老年急性心肌梗塞患者早期诊断尤为重要。

［1］陆再英.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：291.