腹腔镜辅助胆管囊状扩张症根治术

沈贤波 郭 超 蒋 超 陈梅福 刘初平 吴金术

（湖南省人民医院肝胆外科， 湖南 长沙 410005）

目前治疗先天性胆总管囊肿标准术式是囊肿的彻底切除，肝管空肠Roux-en-Y吻合胆道重建术。随着腹腔镜操作技术的进步，胆道外科已进入微创时代。自Farello等[1]首次描述腹腔镜下完成此种手术以来，临床病例报道仍较少。2008年6月以来，湖南省人民医院肝胆外科为5 例先天性胆总管囊肿患者经腹腔镜行囊肿切除及肝管空肠Rouxen-Y吻合术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资 料

从2008年6月至2010年9月，湖南省人民医院收治了5例先天性胆总管囊肿患儿， 其中4例为女孩，其余1例为男孩。他们的年龄从25个月到12岁，平均年龄7岁。术前所有患儿均进行了胆道和胰腺的影像学检查，包括B超、CT或MRCP。

1.2 手术方法

1.2.1 采用气管插管全麻。患者取仰卧位，头高右高。Trocar 位置：脐部下置入10mm Trocar 做观察孔，镜下分别于右上腹腋前线肋缘下、右锁骨中线近平脐和左锁骨中线肋缘下3cm穿刺置入3个5 mm 或10mmTrocar，气腹压12mm Hg。

1.2.2 游离胆囊。

1.2.3 游离切除囊肿。先切开胆总管囊肿前面的肝十二指肠韧带浆膜，向下推压十二指肠，游离囊肿前壁，钳夹提起远端囊壁以增加紧张度，用电钩紧贴囊壁推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆总管远端变细至与胰管的汇合处，向近端游离切除胆总管囊壁至正常肝总管交界处，修剪肝总管断端保证良好血运。

1.2.4 空肠Roux-en-Y吻合。确定Treitz 韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，丝线悬吊，从脐部切口提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧拉出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧空肠行端侧吻合，缝合系膜裂孔，将肠管送入腹腔，重新建立气腹。

1.2.5 肝管空肠吻合。结肠后十二指肠降部前上提胆支空肠袢，根据肝总管的直径，切开空肠的对系膜缘，用5/0可吸收线单层连续缝合完成肝管空肠端侧吻合，吻合尽量等缘等距，各约0.2cm，注意观察胆肠吻合口有无渗漏。

1.2.6 放置腹腔引流。彻底冲洗腹腔，从右上腹戳孔导入1 根橡皮引流管放置于吻合口后下方固定。查无活动性出血后，缝合关闭切口。

2 结 果

根据Todani 等[2]提出的分类方法，本组5例患儿属于Ⅰ型。5 例先天性胆总管囊肿患儿均在腹腔镜监视下完成了囊肿彻底切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，无中转开腹者。手术持续时间5～7.5h，平均4.5 h。术中出血5～100mL，无术中或术后需输血者。肝总管和空肠的吻合口直径为1.0～1.4 cm。术后肠蠕动迅速恢复，无明显腹胀者；术后第3 d患儿开始进食。本组病例的术后平均住院时间为4.5d（3～6 d）。本组所有患儿术后随访3～30 个月，无肠粘连梗阻、吻合口狭窄及胆管炎和胰腺炎发生者。

3 讨 论

肝管空肠Roux-en-Y吻合胆道重建是治疗本病的最佳术式，传统的开腹手术切口大、创伤较重、肠管暴露粘连机会多、术后恢复较慢且住院时间长。1995 年有研究[2]报道首例腹腔镜下行胆总管囊肿切除及结肠后肝管空肠Roux-en-Y 吻合术，术后患儿恢复良好。随着腹腔镜技术的不断提高，国内外一些学者相继开展了经腹腔镜行胆总管囊肿切除术。彻底切除胆总管囊肿是根治手术的关键，一方面囊肿壁的内侧及后侧有门静脉和肝动脉走行，一旦损伤会造成大出血，导致腹腔镜手术失败；另一方面胆总管远端深入到胰腺内，游离困难。本组采用电钩，精细解剖，无1例大血管损伤者。为了缩短手术时间和便于空肠空肠Roux-en-Y吻合，采用经脐部空肠拉出，按照开腹手术方式吻合肠管，这样不但方便可靠，而且切口位于脐窝内，疤痕不明显[3]。

本术式与传统的开腹手术相比较有如下几个优点：①手术视野在镜下显露清楚。②组织被放大4～8 倍后，便于准确地用电凝断离细小血管，吻合准确。③手术打击小。本文结果显示，5例患者腹腔镜下顺利根治切除胆总管囊肿，手术时间3.5～6.5 h，术后出现并发症。

总之，经腹腔镜胆总管囊肿根治切除及胆道重建手术安全可靠，值得临床进一步推广应用。

[1]Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5 (5):354-358.

[2]Todani T , Narusue M, Watanabe Y, et al .Management of congenital choledochal cyst with intrahepatic involvement[J].Ann Surg,1977,187(3):272-280.

[3]李龙,王燕霞,张金哲,等.胆总管囊肿形态与囊内压力及胆总管远端病变关系的探讨[J].中华小儿外科杂志,2000,21(4):214-216.