小儿肺炎支原体肺炎的临床诊治进展

关志东

广西玉林市玉州区妇幼保健院，广西 玉林 537000

肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia，MP)肺炎是学龄儿童常见的呼吸道感染性疾病，是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。MP是一种介于细菌和病毒之间的胸膜肺炎样病原微生物，无细胞壁，主要经呼吸道传播，可引起散发或小的流行，具有起病急、进展快、病程长的特点［1］，患儿常可出现呼吸困难、喘憋、肺部哮鸣音突出等临床表现，部分患儿病情较重，常出现肺外并发症。肺炎支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，约占小儿肺炎的20%左右，流行年可达30%，流行周期由4年一次趋向2～6年一次流行［2］。目前，肺炎支原体肺炎的发病机制尚未完全阐明，主要倾向于免疫学发病机制，呼吸道上皮细胞吸附及肺炎支原体直接侵入［3］。近年来，肺炎支原体肺炎发病率呈明显增加和流行趋势［4-5］。笔者对近年来小儿肺炎支原体肺炎的临床诊治作如下综述。

1 小儿肺炎支原体肺炎的发病机制

MP肺炎的发病机制至今尚未完全阐明，有几种学说，主要倾向于呼吸道上皮吸附及免疫学发病等。肺炎支原体肺炎的发病主要是由飞沫传播，病原体可通过呼吸道进入，在黏膜表面与呼吸道黏膜上皮细胞的神经氨酸受体结合并附着。呼吸道黏膜上皮细胞的这种吸附是MP对宿主成功感染的关键因素。研究显示，P1黏附蛋白是肺炎支原体的主要黏附蛋白，同时还是主要的免疫原，具有很强的抗原性和变异性［6］。Kannan等［7］通过实验研究发现，MPN372是肺炎支原体相关致病因子，其蛋白N端含有与百日咳毒素的S1亚单位结构类似的ADP-核糖基化氨基酸序列，且证实MPN372能够在活体内合成并具有强抗原表位。这种直接造成细胞损伤机制的发现，改变了以往经典致病毒素的传统观念。同时，较为认可的免疫学发病机制在肺炎支原体肺炎发病中起着重要作用，主要包括自身免疫和免疫机制两个方面。其中，T细胞同时扮演了免疫保护和免疫致病的双重角色。林茹珠等［8］采用流式细胞术和细胞酶免疫分析法对38例肺炎支原体感染患儿的T淋巴细胞亚群的表达和红细胞补体受体1进行分子定量检测。结果表明，MP感染所导致的细胞免疫功能紊乱中T细胞抑制亚群分化障碍占主导地位，红细胞免疫功能的下降间接地影响了疾病的亚急性或慢性过程，这可能是发生继发性过敏性咳嗽的重要细胞免疫学基础。此外，MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原性，感染后可形成免疫复合物，导致多系统免疫损伤，故而出现肺及肺外多器官损害的临床症状。

2 小儿肺炎支原体肺炎的诊断

肺炎支原体肺炎临床对其诊断仍主要依靠实验室检查。肺炎支原体培养是诊断MP感染的金标准。但因其培养要求高，且耗时长，未被广泛应用于临床。目前，临床多采用血清特异性抗体检测或PCR检测肺炎支原体感染［9］。其中血清特异性抗体检测是临床常用的MP感染辅助诊断指标，因其缺乏特异性，是非特异性实验，敏感性特异性均较差，且漏诊率较高。PCR法是一种模拟体内DNA复制的体外扩增法，具有特异性好、敏感性高、快速简便的特点。武悦等［10］采用间接免疫荧光法对1060例呼吸道感染患儿进行血清MP抗体检测和冷凝集试验。结果示，检出MP特异性抗体阳性201例，阳性率18.9%。在201例临床诊断为Mp感染的病例中，抗-MP-IgG阳性131例，敏感性63.5%，抗-Mp-IgM阳性177例，敏感性85.9%例，冷凝集实验阳性99例，敏感性48.1%，抗-Mp-IgM敏感性较冷凝集实验高 (P＜0.05)。研究认为，间接免疫荧光法检测血清MP抗体是目前较稳定可靠的检测方法，可作为早期诊断Mp感染的指标之一。张晓波等［11］采用肺炎支原体荧光定量PCR方法检测肺炎支原体DNA呈阳性的患儿深部呼吸道分泌物，进行血清学肺炎支原体特异性抗体 (MP-IgM)检测，用定量资料受试者工作特征曲线下面积，评价肺炎支原体荧光定量PCR的诊断价值。研究结果表明，肺炎支原体荧光定量PCR单独用于诊断肺炎支原体感染准确性较低，但是对于免疫系统尚未发育完善的婴幼儿具有一定的诊断价值，且荧光定量PCR的拷贝数越大，越支持肺炎支原体感染的诊断。宁克勤等［12］对146例呼吸道感染患儿经细菌培养及血清学检测，采用免疫散射比浊法对患儿血清进行CRP定量分析。研究结果表明，hs-CRP在肺炎支原体感染患儿中阳性率高、变化显著，及时检测对肺炎支原体感染患儿的诊断、治疗及预后评估有重要的诊断价值。沈珏等［13］将104例肺炎支原体感染肺炎患儿随机分为两组，A组应用大环内醇类为主的抗感染及对症治疗;B组在A组基础上，予以纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，收集支气管肺泡灌洗液行肺炎支原体RT-PCR测定。结果示，支气管肺泡灌洗液MP-DNA，痰液MP-DNA及血清MP抗体检测阳性率无明显统计学差异 (p＞0.05)。研究表明，气管肺泡灌洗液MP-DNA测定作为MP感染实验室诊断手段，临床应用价值有限。

3 小儿肺炎支原体肺炎的治疗

3.1 抗生素的应用 在止咳、化痰、平喘等对症治疗的同时，合理、联合、足剂量、足疗程的使用抗肺炎支原体的有效抗生素。支原体最突出的特征是没有细胞壁。因此，治疗MP感染应选用能抑制蛋白质合成的抗生素。研究表明［14］，大环内酯类抗生素具有针对性抗肺炎支原体、生物利用度高、不良反应少、剂型较完全的特点，是目前临床治疗小儿肺炎支原体肺炎的首选抗生素［15］。临床上常用的大环内酯类抗生素主要有阿奇霉素、罗红霉素、红霉素和克拉霉素等。

3.2 免疫抑制剂的应用 肺炎支原体感染是患儿的细胞免疫功能紊乱，急性期时CD4细胞减少，CD8细胞增加，CD4与CD8的比值降低，可溶性白细胞介素-2受体含量增加。胸腺肽可作用于T细胞分化、发育和成熟过程，促进其表面抗原如E受体的表达，产生干扰素、白介素-2等免疫介质去抑制病毒、细菌以及肿瘤等非己成分。白兰芝等［16］采用阿齐霉素联合胸腺肽治疗肺炎支原体肺炎。结果示，阿齐霉素联合胸腺肽治疗肺炎支原体肺炎治愈率高，复发减少，提示联合用药有明显优越性。患儿急性期病情进展出血重症肺炎支原体肺炎表现或有肺外并发症时，尤其是累及中枢神经系统时，目前主张应用肾上腺皮质激素以阻断相关的免疫学发病机制。临床常用的肾上腺皮质激素有氢化可的松、琥珀酸氢化可的松、泼尼松等。肺炎支原体肺炎的特异性免疫治疗研究尚处于动物实验阶段，还尚未应用于临床治疗中［17］。

3.3 纤支镜下支气管肺泡灌洗术的应用 支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage，BAL)是纤维支气管镜在肺部疾病应用的重要发展，是一种以纤维支气管镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一种技术。对回收液 (BALF)进行生化学、细胞学、免疫学及酶学等检测分析可作为肺部疾病诊断和疗效评价的一项手段，已成为一些难治的肺炎支原体肺炎并发肺不张提供一种有效的治疗手段［18-19］。梁慧等［20］通过对204例行纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗的儿童肺炎支原体肺炎的临床资料进行回顾性分析，结果示，血清MP-IgM抗体阳性患儿占59.3%支气管肺泡灌洗液中FQ-MP-DNA阳性。研究认为，对于肺炎支原体感染较重、病程迁延、出现肺外并发症，或单用大环内酯类抗生素治疗1周无效时，应积极寻找病因及混合感染病原体，可采用早期行纤维支气管镜治疗，既能有效控制感染、通畅气道，又能缩短病程、减少后遗症。

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