腹腔镜胆囊切除术患者围手术期常见护理问题及对策

陈红娟

（贵定县中医院，贵州 贵定 551300）

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创口小、痛苦轻、出血少、无刀痕、恢复快、预后好等优点，深受患者的欢迎。手术后腹壁3～4个小创口，均可用创口贴粘合恢复，术后3d左右即可出院。是近年来发展迅速的一个手术项目，也是现代外科-微创外科新技术的主要代表。经过大量临床实践和经验总结，手术并发症近几年明显下降，入院的病例大部分均可行LC治疗，取得了良好的效果[1]。常见护理问题包括疼痛、焦虑、睡眠形态紊乱、舒适的改变；潜在并发症——感染、出血、胆瘘、黄疸；知识缺乏，术后康复知识。

1 疼 痛

1.1 相关因素

①与胆囊结石突然嵌顿，胆汁排空受阻，致胆囊收缩或继发性胆囊感染有关（术前）[2]。②与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛，胆道感染[3]。③术后切口疼痛有关（术后）[3]。

1.2 主要表现

①右上腹痛，开始呈绞痛，继而持续性痛，阵发性加重，疼痛可向右肩及后背放射。②体查右上腹压痛，肌紧张，墨菲征阳性（深按右上腹，患者不敢深吸气）有时右肋下可触及肿大的胆囊，压痛明显。③术后切口疼痛及肩背部疼痛。

1.3 护理目标

①使患者和家属认识及处理影响疼痛的因素。②根据患者的需要提供有关疼痛的防治知识。③运用有效方法减轻或解除患者的疼痛，促进患者舒适。④使患者的生活质量能得到改善。⑤预防疼痛的发生。

1.4 护理措施

1.4.1 减少或去除引起疼痛的原因

①术前、后对患者进行健康教育；②指导患者取舒适体位；③指导患者进行有节律的深呼吸和有效咳嗽、咳痰[4]。

1.4.2 合理运用缓解或解除疼痛的方法

①药物止痛：可口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药；②物理止痛：应用冷、热疗法，如冰袋、温水浴、热水袋等；③控制感染：合理及时应用抗菌药；④合理饮食：指导其清淡饮食或禁食和胃肠减压；⑤中医疗法：针灸、按摩、推拿等手法止痛[4]。

1.4.3 恰当运用心理护理的方法

①减轻心理压力：应以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，与患者建立相互信赖的友好关系，消除患者紧张、忧郁、焦虑、恐惧的心理，使其家属及患者接受其行为反应。②分散注意力：分散患者对疼痛的注意力可减少其对疼痛的感受强度，常采用的方法有：参加活动、音乐疗法、有节律按摩、深呼吸、指导想象、松弛疗法[4]。

1.4.4 积极采取促进患者舒适的措施

帮助患者采取正确的姿势，提供舒适整洁的病床单位，良好的采光和通风设备，适宜的室内温湿度[4]。

1.4.5 健康教育

疼痛的机制、疼痛的原因、、如何面对疼痛、减轻或缓解疼痛的各种技巧等[4]。

1.5 重点评价

①患者的疼痛是否改善；②患者能否掌握解除疼痛的方法。

2 焦 虑

①缺乏胆石症和腹腔镜胆囊切除术的相关知识[2]。②顾虑手术效果及预后。

2.1 主要表现

①有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。②缺乏主见，易激动。③坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术方式及安全性。④血压升高。

2.2 护理目标

①患者能说出引起焦虑的原因。②患者以采取应对焦虑的有效方法。③患者了解手术方式和目的，并接受LC手术。④患者的焦虑症状缓解，表现为生理、行为、情绪正常。

2.3 护理措施

①详细介绍胆石症和LC手术的相关知识，手术适应证、术前准备、手术方式、手术的基本过程及优点（痛苦小、创伤小、恢复快、切口小）[2]。②对患者所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍患者与经历相同手术的病友交谈，使期足够的心理承受能力。③做好心理疏导，告诉患者可通过看书、听轻音乐、与室友交谈、散步等措施来消除紧张、不安心理，保持情绪稳定。

2.4 重点评价

①患者的焦虑症状是否改善。②患者能否掌握解除焦虑的方式。③患者是否愿意接受LC的手术方式。

3 睡眠形态紊乱

3.1 相关因素

①焦虑。②环境改变。③呕吐、疼痛、腹胀。

3.2 主要表现

①难以入睡，入睡后易惊醒，出汗多，需依靠药物帮助入睡。②注意力不集中，精神不振。

3.3 护理目标

①患者能叙述影响睡眠的原因。②患者能描述和掌握促进睡眠的方法。③患者能克服不适所引起的入睡困难。④患者睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲劳感。

3.4 护理措施

①为患者提供安静、舒适、无不良刺激的环境[5]。②尽量满足患者以前的入睡习惯和方式[5]。③充分运用交谈沟通技巧，帮助患者克服焦虑情绪。④指导患者采取促进睡眠的措施：a.睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡；b.睡前可听轻音乐、看书、看报；c.睡前洗澡、温水泡脚。⑤尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰患者。⑥必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗，并观察用药后患者睡眠改善情况。

3.5 重点评价

①患者所采取的应对方式是否有效。②患者恢复正常睡眠形态的程度。

4 舒适的改变

4.1 相关因素

①胃管、导尿管、腹腔引流管、T管的刺激。②手术创伤。③恶心、呕吐、腹胀。④患者角色强化。

4.2 主要表现

①咽喉、尿道口、引流管口、术口不适。②腹胀、轻微腹痛，肩、背部酸痛，恶心、呕吐。③注意力高度集中于手术后的不适，依赖性增强，拒绝独立完成轻微的自理活动。

4.3 护理目标

①患者能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗、护理。②患者主观感觉恢复良好，表现为精力充沛。

4.4 护理措施

①插胃管和导尿管前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、熟练，同时要注意无菌操作[6]，对不能合作者可在麻后插管。②留置胃管者，给予口腔护理，每天2～3次。③留置导尿管的患者，用0.1苯扎溴铵酊棉球擦洗尿道口，每天1～2次[6]，庆大霉素+生理盐水膀胱冲洗，每天2～3次。④给予超声雾化吸入，每天2次，或给予润喉片等药物，减轻咽喉部不适。⑤帮助患者选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）。⑥呕吐者及时清洁口腔，并慎防吸入性肺炎的发生，为患者及时更换被污染的床单、衣裤等。⑦给予止痛、止呕药物，并观察药物效果。⑧术后鼓励患者早期下床活动，并协助患者完成洗脸、漱口、入厕等自理活动。⑨拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除，清洁鼻腔，给予口腔护理。⑩拔尿管前应先作膀胱功能煅练，放尽尿液，拔管动作应轻柔，防止损伤尿道。

4.5 重点评价

①患者是否感觉舒适，是否掌握应付措施。②采取应对不适的措施后效果如何。

5 潜在的并发症——感染、出血、胆瘘、黄疸

5.1 感染

5.1.1 相关因素

①患者卫生习惯不好。②腹部有切口。③腹部有引流管。

5.1.2 主要表现

①术后72h持续体温＞38.5℃。②切口红、肿、热、痛，有渗血、渗液现象。③引流管周围皮肤发炎、引流不畅，引流液颜色异常。

5.1.3 护理目标

①患者能有良好的个人卫生习惯。②患者懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性。③患者能描述伤口感染的先兆表现。

5.1.4 护理措施

①术前指导患者清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤；常规备皮、更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢[7]。②向患者宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）。③术后第1天用碘伏消毒伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样。④向患者介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管（妥善固定，防止扭曲、脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、色、质[5]；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换引流袋；引流袋不宜超过腹平面）。⑤术后监测体温、脉博、吸呼，每天3次，若体温＞38.5℃，则每天连续监测4次，若体温＞39℃，则每天连续监测6次。⑥当体温＞39℃时，应立即给予物理降温，如酒精浴、温水擦浴、冰敷等。⑦必要时给予药物降温。⑧若有寒颤，应加盖棉被、放置热水袋等物保暖。⑨散热后及时给予擦干身体，更换衣裤、床单，避免受凉。

5.1.5 重点评价

①患者术后3d的体温是否正常。②患者切口处皮肤是否红肿，有无渗液。③腹腔引流管是否通畅、固定，引流液的颜色有无异常，引流液量是否正常。

5.2 出血

5.2.1 相关因素

①高血压或心血管疾病，血管弹性差。②肝功能较差，凝血机制障碍。③胆囊有炎症改变，水肿充血明显。④胆囊脱离床后，胆囊床小血管采用电凝止血，随着LC术后腹压的降低及血压升高重新开放出血。⑤剧烈呕吐、咳嗽引起钛夹脱落。⑥由于术者经验不足，术中损伤了相对较小的血管，如胆囊动脉、肠系膜和网膜血管等。

5.2.2 主要表现

①脉博增快、细弱，摸不清。②脉压变小，继之血压下降。③面色苍白、出冷汗、尿量减少。④引流量短时间超过100mL，且颜色鲜红。

5.2.3 护理目标

①保守对症治疗，出血停止。②抗休克的同时行再次手术止血。

5.2.4 护理措施

①卧床休息：对症予以降压及心血管疾病药物，术后卧床休息，以防过早活动导致出血。②改善和纠正凝血功能：遵医嘱予维生素K1肌内注射或静脉滴注，以纠正凝血机制障碍[3]。③抗感染处理：遵医嘱合理应用抗菌药[2]。④协助并指导患者用双手按压伤口两侧，然后进行咳嗽排痰，防止切口裂开及钛夹脱落。⑤加强观察：术后早期若患者腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉博细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和处理[3]。

5.2.5 重点评价

①术后脉博、血压是否正常。②患者面色是否改变，是否出冷汗及尿量减少。③引流管内是否还有血性引流液增多，每小时超过100mL。

5.3 胆瘘

5.3.1 相关因素

①胆管损伤。②胆总管下端梗阻。③T管引流不畅等。

5.3.2 主要表现

①术后患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现。②患者腹腔引流液呈黄绿色胆汁样[3]。

5.3.3 护理目标

①对可凝胆管损伤者，避免早期离床活动。②及早解除胆总管下端梗阻。③保持引流管或T管引流通畅，无扭曲、折叠及受压。

5.3.4 护理措施

①加强观察，及时与医师联系，并配合进行相应对症、抗炎、支持等处理。②妥善固定引流管：用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防患者在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及合作的患者，应采取相应的防护措施，防止脱落。③保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端自远端挤捏，以保持引流通畅。④观察引流情况：定期观察并记录引流出胆汁的量、色及性质[3]。⑤避免离床活动过早、过频。

5.3.5 重点评价

①患者发热、腹胀或腹痛等是否恢复正常。②引流液量、色、质是否正常。③引流管是否通畅。

5.4 黄疸

5.4.1 相关因素

①由于肝硬变，慢性肝炎或肝功能损害等因素起起[3]。②胆管结石、梗阻继发胆管炎时可出现黄疸。③感染严重时，患者因胆囊结石排入胆管引起胆管阻塞所致。④LC后黄疸多为肝外胆管损伤、胆漏或胆总管残余结石所致。

5.4.2 主要表现

①患者的巩膜及皮肤黄染。②尿液颜色较深。③大便颜色变浅或皮肤瘙痒。④血清直接胆红素和间接胆红素同时升高。⑤患者可有恶心、呕吐、厌油、食欲不振等消化道症状较为明显。

5.4.3 护理目标

①患者养成良好个人卫生习惯。②患者巩膜及皮肤黄染减轻或消退。③胆红素降低。④尿色改变。

5.4.4 护理措施

①保持皮肤清洁：指导患者用温水清洁皮肤，减轻瘙痒[3]，忌用碱性皂液擦洗皮肤；瘙痒严重者，可遵医嘱应用外用药物和其他药物治疗。②提供相关知识：胆道结石患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒，制止患者用手抓挠，防止抓破皮肤[3]。③注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样物渗出，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激的损伤皮肤[3]。④遵医嘱保肝、退黄药物治疗，并观察效果。

5.4.5 重点评价

①患者是否知晓出现黄疸原因及掌握对应皮肤瘙痒的方式。②采取应对黄疸的措施后效果如何。

6 知识缺乏：术后康复知识

6.1 相关因素

未经历腹腔镜胆囊切除手术及缺乏此方面的信息。

6.2 主要表现

①顾虑进食会影响手术效果，要求近日内从静脉补充营养。②精神差、痛觉敏感，依赖镇静、止痛药。③拒绝早期下床活动，怀疑自己的自理能力。

6.3 护理目标

①患者能掌握进食原则。②术后第1天患者可下床活动，独立完成洗脸，入厕等活动。③患者能掌握出院后的自我护理意识。

6.4 护理措施

①指导患者在麻醉清醒后即可进食高蛋白、高热量、低脂肪、清淡的流质饮食，少食多餐。②指导并协助患者完成床旁活动，洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动。③给予出院后的健康指导：a.术后1周内只能做轻微的活动，术后6周内应避免提＞2kg的重物，以防腹压增加。b.出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，可通过止痛药、利胆消炎药的服用来控制。c.体温＞38℃，伤口红、肿、热、痛，有异味，或肛门停止排气、排便2～3天，则应及时就医[5]。d.保持大便通畅。e.生活规律。f.坚持锻练身体，注意劳逸结合，不要过度劳累[7]。

6.5 重点评价

①患者手术后进食、体力恢复、自理恢复的程度。②患者对出院指导的掌握程度。

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