老年股骨粗隆骨折髓内钉内固定治疗体会

赵旭明

（吉林省大安市中医院骨科，吉林 大安 131300）

对于老年股骨粗隆（包括粗隆间及粗隆下）骨折患者，如果采用保守治疗，常导致骨不连、骨延迟愈合或畸形愈合等表现；同时，长期卧床还会引起压疮、肺部感染、尿路感染等多种并发症的发生。所以，多采用手术治疗的方法。临床常用的髓外固定系统为动力髋螺钉（DHS），常用的髓内固定系统是Gamma钉和股骨近端髓内钉（PFN）。随着生物力学的不断深入研究和新型固定材料的不断改进和问世，股骨粗隆间骨折的治疗技术逐渐得到完善。大安市中医院采用PFN治疗37例股骨粗隆骨折患者，获得较为满意的疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2010年10月大安市中医院骨科收治股骨粗隆骨折患者37例，其中男26例，女11例，年龄61～90岁，中位年龄72.5岁，均为闭合性骨折。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。AO分类为A1型20例，A2型8例，A3型9例。受伤原因：跌伤4例，交通事故伤21例，砸伤、击打伤等12例。

1.2 术前处理

术前行常规检查，了解心脏、呼吸系统、脑组织、肝脏和肾脏等脏器的功能是否出现变化，行床头牵引，术前常规预防性应用抗生素。

1.3 手术方法

患者全麻或硬膜外麻醉后，大安市中医院骨科常规采取患者侧卧（患侧在上）在C型臂X线机透视手术床上，常规消毒、铺无菌巾。在透视下对患肢立位牵引复位满意后，起点为股骨大转子上方5cm处，向远端做5cm直切口，用手指触摸到大转子顶点。以大转子顶点外侧0.5cm处为进钉点，在此处用开孔器开孔，穿透皮质后，将球形导针放入其中。扩髓后，放入相应大小的PFN，将其用手连接器插入髓腔。经C型臂X线机透视如位置满意，即可安装瞄准器，注意保持适当的前倾角，之后将加压螺钉导针打入股骨颈内。在正位X线片上，导针须在股骨距水平；侧位X线片上，导针须位于股骨头颈中部。钻入加压螺钉（螺钉钉尖须在股骨头下0.7～1.0cm处），然后利用瞄准器打入防转螺钉，防旋螺钉的进钉深度以不超过拉力螺钉最近侧的水平高度为准，尤其要避免抗旋转钉太长而向内穿出股骨头关节面或太短而切割股骨颈[1]。最后，在股骨远端打入平行锁钉，拧上螺栓即可。经C型臂X线机透视无误后，用0.9%的NaCl溶液1500mL冲洗切口，逐层关闭切口并放置一根负压引流管，手术即完成。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素以预防感染。如果患者的创伤或肿胀较重，给予甘露醇。术后第2天，患者即可在床上作CPM关节被动活动和股四头肌主动收缩运动锻炼；术后1个月，患者可扶拐下地不负重活动。每月复查X线片1次，骨折临床愈合后患肢可完全负重。

2 结 果

2.1 疗效判断标准

优秀：患侧髋部不出现疼痛，功能正常，颈干角在120°以上，无外旋和内翻短缩现象的出现。良好：患侧髋部偶尔出现疼痛，功能基本正常，颈干角在100°～120°，下肢轻微外旋，内翻短缩在1.0cm以下。有下列情况之一者为差，①出现继发骨折；②髋部疼痛影响功能；③颈干角在100°以下，下肢外旋内翻短缩在2.0cm以上。

2.2 治疗效果

手术总时间在40min～2.5h，平均80min。手术切口长度在7.0～16.0cm，平均12.0cm。术中出血平均100mL。37例患者经过8～20个月门诊复查X线片，平均时间为10个月，均获得骨性愈合。本组病例中，优秀34例，良好2例，差1例，优良率为97.3%。

3 讨 论

股骨粗隆骨折是老年人常见病之一。由于老年人常伴有骨质疏松，股骨粗隆骨折后常常损伤粗隆后部和股骨矩，如果治疗不当，会导致髋内翻畸形的出现。同时，如患者长期卧床，还会引起压疮、肺部和尿路感染等并发症的发生。资料显示，非手术治疗股骨粗隆骨折的病死率比手术治疗要高4.5倍[2]。因此，在无严重手术禁忌证的情况下，应早期行手术治疗。采用DHS固定的方法，对稳定的骨折患者具有较高的成功率，但对不稳定的骨折却有较高的失败率[3]。其原因在于DHS为髓外固定方法，容易发生应力集中，从而引起内侧皮质的压缩，使骨折畸形愈合或引起股骨头的切割造成钢板或螺钉的断裂。

与DHS不适用于反粗隆间骨折相比，PFN是一种损伤较小的髓内固定系统[4]，其手术适应证更为广泛。与Gamma钉相比，PFN除了具有Gamma钉的力臂较短、弯矩较小、滑动加压等优势外，由于增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载压力，使骨折端的防旋、抗拉和抗压能力得以加强。同时，PFN还具有操作较为简便、创伤较小、并发症较少和固定较为牢固的优点，有利于患者早期功能锻炼。对老年股骨粗隆骨折患者来说，较为理想的固定系统是PFN。Gamma钉的并发症主要有骨折断端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头以及主钉远端的股骨干出现骨折，文献报道其发生率可达10%。由于PFN的钉体较Gamma钉细长，较细的拉力螺钉和防旋螺钉有效的减轻了拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中，增加了骨断端的压力，这可有效的降低上述Gamma钉主要并发症的发生率。同时，由于主钉远端与远端锁钉孔的距离较Gamma钉长，可以有效的防止内固定后钉端在股骨中上段的应力集中，防止钉端部位发生骨折并发症。上述两方面的特点，较好的克服了Gamma钉的缺点。另外，较细的钉体不需要在髓腔内广泛扩髓，降低了出血和脂肪栓塞等并发症的发生率。

综上所述，PFN内固定技术具有明显优势，是治疗老年股骨粗隆部位骨折的理想方法之一。

[1] Boldin C,Seibert FJ,Frankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-α minimal invasive treatment of unstable proximal fractures：a prospective study of 55 patients with a follow-up 15 months[J].Actaop Scand,2003,74(2)：53-58.

[2] 鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,1991,6(1)：7-8.

[3] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)[J].中华骨科杂志,1994,14(1)：1.

[4] 曾炳芳,张长青.创伤骨科新进展[M].北京：人民卫生出版社,2003：540-656.