经尿道气化电切术治疗膀胱肿瘤的临床探讨

韩红举

（河南鄢陵县中心医院泌尿外科，河南 鄢陵 461200）

经尿道气化电切术是治疗良性前列腺增生的“金标准”，自1997年7月至2010年12月，鄢陵县中心医院采用经尿道膀胱肿瘤气化电切术（TUVBT）治疗浅表性膀胱癌患者38例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共38例，男36例，女2例，年龄40～83岁，平均61岁。其中初发35例，复发3例，以血尿为首发症状者30例因体检发现肿瘤者2例，肿瘤单发9例，多发29例，肿瘤直径0.3～4.0cm，以两侧壁多见。所有病例术前均经膀胱镜检和症理活检证实，为移行细胞乳头状癌，其中61%的患者有伴发高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病贫血，前列腺增生等疾病。

1.2 手术方法

术前控制伴发病，使其改善稳定后再行手术。

采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经尿道置入气化电切镜观察膀胱肿瘤数目、大小、位置与输尿管开口的关系，气化切割功率200～260W，电凝功率60W，灌洗液为5%葡萄注射液，进行低压冲洗，切除肉眼所见全部肿瘤组织，切除深度至膀胱壁肌层，范围超过肿瘤基底2cm，对较大肿瘤，用铲状电极切除，输尿管开口处肿瘤应用电切环切除，彻底止血后，冲洗器冲出组织送病检，合并有前列腺增生者同期行经尿道气化电切术（TUVP）。术后置三腔尿管，常规膀胱间断或持续冲洗，定期膀胱灌注丝裂霉素、卡介苗，定期复查。

2 结 果

本组38例患者手术均一次性切除。手术时间视肿瘤数量、大小而异，一般单发肿瘤5～40min，多发肿瘤10～110min，平均29min，合并前列腺气化电切手术时间45～70min，术中出血少，视野清晰，未发生大出血及膀胱穿孔，术后膀胱持续冲洗24～72h后改间断冲洗，导尿管留置3～7天。术后以丝裂霉素、卡介苗或吡柔比星等作膀胱内化疗。病理检查结果：移行细胞癌38例，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级23例，Ⅲ级3例，术后随访6～36个月，共复发3例，术后至复发时间3～18个月，3例均为原位复发，再次复发均再行TUVBT。

3 讨 论

膀胱肿瘤主要为移行细胞癌，是泌尿外科的常见病，主要临床表现为“间歇性无痛性肉眼全程血尿，近85%的患者有此症状。膀胱癌约75%以上是表浅性癌，膀胱癌发病率随年龄增长而增加[1]。其主要治疗方法为手术切除。开放手术的缺点为创伤大，恢复慢，可重复性差等。经尿道气化电切术是最早由美国报道的治疗前列腺增生的新方法，高频电流通过特殊的气化电报作用于组织的表面，产生高密度电流区，使组织被迅速加热，产生气化效应，采用的铲状申报具有切割和气化双重效应，既能较快切割气化组织，又具有显著的止血作用，视野清晰，不易发生膀胱穿孔。

膀胱浅表性肿瘤，病理分级多为移行细胞乳头癌Ⅰ～Ⅲ级，血管丰富，组织含水量高，膀胱黏膜及肌层的阻抗较低，因此应用TUVBT时宜使用较TUVP小的功率。TUVBT应掌握灌注液的冲洗量，注入量较少时，膀胱不充盈，无法仔细观察和切除肿瘤，过多时，膀胱会过度膨胀膀胱壁变薄，手术时易穿孔。我们体会冲洗量为250mL左右为宜。穿孔是经尿道膀胱肿瘤手术的严重并发症，可因手术时电极接触压力过大。同时气化功率过大造成气化过深，最常见的原因是由于闭孔神经反射而引起，故在行TUVBT时对于膀胱侧壁的肿瘤常规行患侧闭孔方神经阻滞[2]。能有效减轻闭孔神经反射的程度。我们体会是运用环状气化电极对于会引起闭孔神经反射的肿瘤应用短距离快速拉动电极点状气化，再由助手按压同侧大腿，使膀胱壁穿孔的机会大大降低，提高手术安全性，无1例膀胱穿孔发生。

对于多发肿瘤，应先气化较小的肿瘤，后切割气化较大肿瘤，先手术容易操作的部位，再气化电切颈部顶部等难以操作的部位，切除范围以切缘超过肿瘤基底部1～2cm为宜，对位于输尿管开口附近的肿瘤要小心。如果距离开口过近，避免使用较大功率，过度电灼，以免术后输尿管口瘢痕形成。应使用电切环尽量少用或不用电凝。

随着人平均寿命的延长，膀胱癌和BPH在人群发生概率均增大。现在的观点认为在处理膀胱癌合并BPH患者中除切除膀胱癌外，应同期或者二期手术解除BPH引发的下尿路梗阻[3,4]。对合并前列腺增生者，应同时切除增生的前列腺组织。膀胱癌合并BPH是否可同期经尿道切除是有争议的[5]。孔良等主张先切除肿瘤，待冲洗干净后，再切除前列腺，以免发生前列腺创面种植，前列腺组织为腺上皮，而膀胱肿瘤为移行上皮，前列腺电切术后，表面有一层焦痂及2～3mm厚无血液供应，肿瘤组织不易粘附种植。但国内外关于同期行TUVBT和TURP均为小样本的临床经验报告，无大样本的对照研究。

综上所述，TUVBT手术时间故短，操作时出血少，视野好，恢复快，可反复进行，临床可操作性强，安全性提高，是浅表性乳突状肿瘤较好的手术方式。

[1]那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2009:17.

[2]张良,盛申耀,叶敏,等.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用[J].临床泌尿外科杂志,1997,12(1):54.

[3]蒲小勇,王行环,王怀鹏,等.临床评估同时切除前列腺和膀胱肿瘤对膀胱肿瘤复发的影响47例报告[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(5):350-352.

[4]蒋庆轩,喻华.前列腺增生合并膀胱肿瘤的同期手术治疗[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(2):525-526.

[5]孔良,叶敏,陈建华.经尿道电气化术治疗浅表性膀胱癌[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(11):672-373.