隐神经伴行血管逆行岛状皮瓣修复内踝部软组织缺损16例

徐伟敏

（山东省桓台县人民医院骨科，山东 桓台 256400）

近年来，Masquelet[1]等提出了皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣这个概念。即应用皮神经伴行血管为皮瓣的供血血管形成皮瓣。2005年10月至2008年10月我们采用隐神经伴行血管逆行岛状皮瓣修复内踝部软组织缺损16例，皮瓣全部成活，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男13例，女3例，年龄8～49岁，平均37.7岁。左侧12例，右侧4例，均为直接暴力导致足内踝部软组织缺损，骨关节或内固定物外露。最大15cm× 8cm，最小5cm×6cm，其中有2例因小腿原发伤严重而采用交腿的隐神经伴行血管逆行岛状皮瓣修复。1例因患者肥胖而切取隐神经伴行血管逆行岛状筋膜瓣，再取游离皮片移植以减小皮瓣厚度，改善外观。供区以游离皮片移植消灭创面。术后皮瓣全部成活，伤口均甲级愈合。术后随访，内踝部外形良好，皮瓣较周围皮肤稍厚，但色泽、质地与周围组织相似，其中8例皮瓣感觉有不同程度的恢复。

1.2 手术方法

①清创：创面应彻底清创，切除创面坏死的筋膜组织，若有内固定物暴露可保留。创面周围的炎性水肿的皮缘也应切除至正常皮肤。以利创面的愈合。②设计皮瓣，以内踝与股骨内上髁连线为皮瓣及蒂部轴线。以内踝上5～7cm处为蒂部旋转点。据旋转点到最近创面边缘的距为蒂的长度。在轴线近段据创面大小设计皮瓣。蒂的长度及皮瓣的大小均应放大2cm左右，防止皮肤紧张。③切取皮瓣。先在皮瓣最近端横行切开皮肤，在皮下组织内游离，找到隐神经和伴行的血管大隐静脉，将其结扎并切断置于皮瓣及蒂的中心。深度应包括深筋膜和肌膜，掀起皮瓣时将深筋膜与皮下组织缝合数针防止脱离。由身体近端向远端逐渐切取，前后可到小腿前后侧中线。但须保留胫骨骨膜。据隐神经及大隐静脉的位置调整原设计的皮瓣。在切皮蒂时应在神经及伴行血管的两侧各带至少2cm宽的筋膜组织。切到旋转点时，可看到胫后动脉的穿支，不必解剖营养血管。皮瓣掀起后可经皮下隧道或明道旋转至受区，皮蒂可旋转180°。如果交腿的皮瓣应使皮蒂宽达6cm左右，以便形成皮管。若形不成皮管可在蒂部行游离皮片移植，只缝合皮缘，不打包加压。交腿皮瓣将双腿交叉较舒适的位置以外固定架固定（小腿内后侧软组织损伤较重的宜用对侧隐神经伴行血管逆行皮瓣）。皮瓣转移到受区后可将隐神经近断端与受区腓浅神经或胫后神经行端侧吻合。皮瓣下应放置橡皮半管引流。④术后注意观察皮瓣血运。及时更换湿透敷料。必要时可挤压皮瓣，防止皮瓣下，尤其是蒂部皮下积血影响皮瓣血运。

2 讨 论

2.1 皮瓣的血供来源和皮瓣设计的依据

①所有浅表皮神经都有营养血管。其来源于知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或皮支血管到达神经后以升，降支形式附于神经外膜内或穿入神经组织，或以血管网络形式包绕神经。当神经发出分支时，血管也相应发出分支。营养血管与神经大多数伴行，少数横向距离在5mm以内。所有穿支，营养血管上下间相互吻合，形成以神经走向为轴的血管网，这就是皮瓣即能顺行也能逆行的解剖基础。②与神经伴行的营养血管既可营养神经，同时又发出许多细小的分支营养皮肤。这样，神经营养血管与皮下血管网之间形成广泛的吻合，构成丰富的皮下血管网，为皮瓣提供可靠的血供。③与神经伴行的穿支或皮支血管，在肢体的深筋膜穿出部位有一定的规律，为皮瓣的旋转点提供了依据。隐神经伴行动脉在小腿下2/3段发出许多细小分支供应相应区的皮肤。并下行至踝部，在内踝上方约6cm处与胫后动脉穿支或动脉网广泛吻合。这就为逆行切取皮瓣和旋转点提供了可靠依据。将皮瓣的隐神经近端与受区皮神经吻合，可使皮瓣恢复感觉。

2.2 内踝部严重创伤以后，软组织缺损或坏死常造成骨、关节、肌腱或内固定物外露，创面难以愈合。如瘢痕增生、挛缩常影响足踝部功能。我们采用隐神经伴行血管逆行岛状皮瓣修复内踝部软组织缺损后，其具有血供好，行走时稳定，局部耐磨擦，能恢复一定感觉功能。并且与吻合血管的游离皮瓣或胫后动脉岛状皮瓣比较，具有不牺牲肢体的一条主要血管，不会导致患足部供血不足，冬季足部温度较对侧偏低等不良反应。且手术操作简易，无血管危象的危险。

2.3 切取皮瓣的注意事项

①创面应彻底清创，切除创面的坏死组织及创缘水肿的皮肤，使皮瓣边缘与正常组织缝合，有利于血液循环的重建。②皮瓣设计要合理，旋转点不宜过低。筋膜蒂应＞4cm宽，必要时可带蒂表面的皮肤或设计成明道转移。皮瓣的大小应大于创面边缘2cm左右。③应把大隐静脉包含在内，并在隐神经及伴行血管两侧各保留约2cm宽筋膜组织，以保证皮皮瓣的血液回流，避免皮瓣肿胀。④皮瓣切取面积不宜过大，戴善和[2]等认为不应超过17cm×12cm。过大容易出现皮瓣边缘坏死，影响伤口愈合。⑤在切取蒂及旋转点时，不要解剖蒂部伴行血管，否则易引起血管痉挛，或误伤血管。⑥皮瓣神经近端需要与受区皮神经行端侧或与其中一束吻合，以恢复皮瓣的感觉功能。若患肢原发伤较重，可能隐神经伴行血管或血管网己受伤，应不要切取同侧的逆行岛状瓣，应用交腿的隐神经伴行血管岛状瓣，以保证皮瓣血供。⑧皮瓣移植到受区后在其下放置引流条并保证引流通畅，防止皮瓣下尤其蒂部积血，压迫神经伴行血管，影响皮瓣血运。⑨若患者皮下组织较发达，蒂部不能形成皮管，可行薄层皮片游离移植覆盖蒂部创面，皮缘行间断缝合而不打包加压，不会影响皮瓣的血运。

可见以隐神经伴行血管为蒂的逆行岛状皮瓣在修复内踝处软组织缺损时具有血供可靠，厚薄及色泽合适，耐磨擦及能恢复感觉功能等优点。

[1]MasqneletAC,Roman MC,Wolf G.Skin island flaps suppliedby the vascular axis of the sensitive supevficial nerves:Gna-tomic study and clinical experiencein the leg[J].Plast Recanstr Surg,1992,89(1):115.

[2]戴善和,潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣和解剖学研究[J].中华手外科杂志,1998,12(4):255.