老年急性胆囊炎治疗体会

李昌任

（吉林省大安市第二人民医院，吉林 大安 131302）

随着人们生活水平的日益提高及人口进入老龄化，老年人急性胆囊炎及胆石症的发病率也呈上升趋势。因为老年人急性胆囊炎发作后病情进展快、多较重，合并症多，所以必须及时治疗，才能取得最好的治疗效果。因此深入探讨其治疗仍十分重要。大安市第二人民医院于2005年9月至2009年12月共收治并手术治疗的60岁以上老年急性胆囊炎89例，取得了比较满意的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料

本组患者89例，男32例，女57例，男∶女=1∶1.8，年龄80～89岁3例，70～79岁29例，60～69岁57例。右上腹痛83例，伴呕吐者17例。发病到入院时间＞72h 21例，48～72h 23例，＜24h 45例，患者合并有黄疸者35例，手术前腹部彩超提示胆囊有结石80例（90%），非结石胆囊炎9例，弥漫性腹膜炎3例，呈局限性腹膜炎者86例；冠心病41例，中毒性休克者2例。慢性支气管炎肺气肿（COPD）37例，糖尿病34例，窦性心动过缓7例，并存高血压78例，。WBC＜10×109/L 19例（21%），WBC＞20×109/L 43例（48%）。体温＞38℃ 51例。腹部彩超显示大部分有胆囊体积增大，壁厚＞0.5cm并呈双边影，小部分胆囊缩小，胆汁浓缩征象，86%患者伴胆囊周围积液。

1.2 手术方法

89例均在全麻下行剖腹探查术，术中发现胆囊周围积液76例，胆囊穿孔3例，合并有胆总管结石6例，胆囊坏疽21例。急诊行胆囊造瘘7例（3个月后相继拔管择期切除病变胆囊），胆囊切除68例（其中6例加用胆总管T管引流术），术中胆总管损伤1例，当即修补，彻底冲洗。部分切除加取石术14例。网膜孔附近安放引流3～5d，24h引流量＜15mL拔管。

2 结 果

本组88例均痊愈出院，住院时间9～28d，平均13d。仅1例治疗过程中因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。手术后并发心功能不全1例，经积极对症治疗后治愈。上呼吸道感染5例，切口感染2例，裂开1例，经换药后愈合。肺炎3例。

3 讨 论

3.1 本组中21例发生胆囊坏疽，1例因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡，3例发生胆囊穿孔。老年人急性胆囊炎的临床特点：老年人机体弱、腹肌萎缩，腹部外科体征不典型；其临床表现与病理变化的严重程度不相吻合，这就增加了病情的复杂性，使诊断治疗更加困难，增加了急诊手术风险和病死率；另外老年人机体反应能力差，对痛觉反应迟钝，腹痛、发热和白细胞计数增高不明显。一般发病急、进展快，一旦发作，炎症易扩散，形成腹膜炎，进而发展为中毒性休克，病情迅速恶化，难以控制，胆囊坏疽、穿孔率较高[1]。

3.2 选择手术时机

急性胆囊炎应以手术治疗为主，选择恰当的手术时机对患者的预后是最关键的。急性胆囊炎发作72h内，胆囊与周围组织因炎性细胞及纤维浆液渗出少而粘连较为疏松，易分离，分离时创面渗血相对少，手术相对安全；急性胆囊炎发作72h以后，胆囊与周围组织随着纤维素渗出的增多，纤维素粘连加重，造成胆囊三角瘢痕粘连失去正常的解剖关系，增加了手术困难及风险。笔者认为老年急性胆囊炎应及早明确诊断，早期手术治疗，争取72h完成手术。即使发病已超过72h，为了防止中毒性休克的发生，也应该果断采取手术治疗。不应过分强调围手术期准备，准备时间过长会使病情不断恶化，从而失去最佳手术时机。为了安全，手术均应在全麻下进行。术前全面评估患者对手术的耐受力，积极处理合并症，使手术风险病死率降至最低。有文献报道病死率1.03%（4/389）[2]，本组病死率为1.1%。

3.3 手术方式的选择

手术方式应根据患者的全身状况和局部情况而定，本着以挽救生命为目的，力求安全、简单、快捷有效。盲目探查和复杂手术会使老年人术中应激增加，出现不可预知的病情变化，手术风险进一步加大。大多数老年急性胆囊炎患者都能承受胆囊切除术，所以胆囊切除术作为首选术式是急性胆囊炎最好的治疗方法。正常情况下，患者一般情况较好，合并症较轻，能耐手术者，多行胆囊切除术[3]。本组胆囊切除术68例（76%），胆囊造瘘术7例（8%）。当患者病情危重，全身情况差，估计不能耐受麻醉与胆囊切除术，给予胆囊造瘘术。对胆囊周围炎症粘连重，解剖层次分辨不清而又无把握切除胆囊时，手术吸尽胆囊内容物，清楚结石，胆囊内放置蕈状引流管[4]。3个月后拔管择期切除病变胆囊。因有文献报道老年急性胆囊炎急诊胆囊切除术后并发症和病死率均高于择期手术者，所以胆囊造瘘术、创伤小、术式操作简便，引流充分，减少了术后并发症，为二次手术创造了条件。胆囊部分切除术14例（16%）。胆囊部分切除术适用于胆囊病变重而切除有困难者，肝床部分胆囊壁可不必勉强切除，刮除或电灼破坏粘膜即可。因有文献报道老年急性胆囊炎急诊胆囊切除术后并发症和病死率均高于择期手术者。

3.4 围手术期处理

为了便于及时观察重要生命体征的变化，术后常规使用心电监护可避免其可能发生的并发症。术后应注意水、电解质酸碱平衡紊乱。如果老年患者合并高血压、糖尿病，围手术期应给予降血压，使血压稳定在正常水平，避免血压骤升骤降；尽量控制血糖水平，使之接近正常。这可相对减少心脑血管意外的发生[5]。术后鼓励患者早期离床活动，可预防下肢深静脉血栓形成；加强术后肺部护理，正确指导和协助患者咳嗽咳痰，这可使术后肺部并发症显著降低；对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩吸氧，同时配合雾化吸入、使用化痰剂协助排痰。腹部加用腹带保护切口，预防切口因腹压增加致切口裂开，特别要加强抗感染对症治疗[6]；围手术期应用保护心肺肾等重要脏器功能，纠正水电解质及酸碱平衡。适当应用少量激素有利于患者病情的恢复，可以使术后心率减慢，增强了患者应激能力，并调节心肺功能，使患者疲乏、食欲不振、倦怠及发热等全身炎症反应得以改善[7]，减少术后心、肺、肾等重要脏器并发症的发生率。因此加强围手术期的处理是降低术后病死率关键因素之一。

总之，老年急性胆囊炎应积极进行手术治疗，一般情况差、并存疾病多是造成老年人手术的危险或导致死亡的主要原因。因此术前准备充分，及时选择手术时机，恰当选择手术方式，同时加强围手术期的处理，是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。面对老年急性胆囊炎治疗，不因过分拘泥于先保守治疗而后转为择期手术。

[1]Borzzeuino G,Manzoni G,Ricci F,et al.Emergency cholecystostomy and subsequent cholecysectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly[J].Br J Surg,1999,86(9):1521-1525.

[2]王爱华,高德明,王惠民,等.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗体会[J].陕西医学杂志,2004,33(9):847-848.

[3]余建伟.老年急性胆囊炎的诊断与治疗[J].临床和实验医学杂志,2007,6(8):64-65.

[4]Hanzhy VV,Kovtun AS,Koval's'ky PS,et al.Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs[J].Klin Khir,2007(7):32-33.

[5]徐福振,唐爱科,许峰,等.老年急性胆囊炎病人并存病的围手术期处理[J].医师进修杂志,2005,28(4):44-46.

[6]Nikonov PV,Slepykh NI.Optimization of treatment of acute cholecystitis in elderly and senile patients[J].Vestn Khir Im I I Grek,2008,167(5):71-75.

[7]陈永亮,黄志强,李崇辉,等.围手术期使用糖皮质激素的临床意义[J].解放军医学杂志,2002,27(6):535-536.