深静脉穿刺置管术在肿瘤患者中的应用体会

徐石闻 朱 敏

（江苏省肿瘤医院，江苏 南京 210009）

深静脉穿刺置管术已被广泛应用于临床，在肿瘤患者中可用于化疗，补液，输血及胃肠外营养通道。建立一条高质量的可重复使用的通道，不仅可以减少重复穿刺的痛苦，更可避免高刺激性药物对血管的刺激和损伤，从而保证治疗的顺利进行[1]。我院化疗内科2009年8月至2010年6月对肿瘤化疗患者完成深静脉置管158例。现将临床体会报道如下。

1 临床资料

158例肿瘤患者中男性82例，女性76例。年龄22～68岁，平均42岁。置管静脉及部位选择：锁骨下静脉32例，股静脉52例，经外周中心静脉74例。

2 方 法

2.1 锁骨下静脉置管法

①患者取仰卧位，肩部下垂外展，头偏向外侧。②术区常规消毒铺巾。③选择适当穿刺点，通常在锁骨中点或锁骨中内1/3交界处下1～2cm。④以1%利多卡因行局部浸润麻醉，穿刺注射器内吸入0.9%氯化钠溶液或稀释肝素液（25U/mL）约5mL，右手持穿刺针沿胸骨上凹方向进针，与胸壁平面形成约15°～30°角，压低针头紧贴锁骨下平行进针，边进针边回抽以保持穿刺针注射器内呈负压状态，至有暗红色静脉血回抽，即入锁骨下静脉，进针深度一般为3～5cm。⑤左手固定穿刺针置入导丝、导管，导管置入长度根据患者高矮胖瘦而定，通常约15～20cm，接通液体顺畅。⑥穿刺针眼处再次消毒后用无菌敷贴覆盖固定[2,3]。

2.2 股静脉置管法

①患者取仰卧位，下肢外展外旋。②术区常规消毒铺巾。③穿刺点在腹股沟韧带下方约1～2cm，股动脉内侧0.5～1cm。④进针方向与皮肤呈45°角沿股动脉平行进针。⑤导管深度以外留1cm为宜。⑥穿刺针眼处再次消毒后无菌敷贴覆盖固定。

2.3 PICC置管方法

①患者取仰卧位，上肢外展外旋。②选择合适穿刺部位，术区常规消毒铺巾。③套管针穿刺成功见回血后退出针芯，置入导丝，退出鞘，最后置入PICC导管。④穿刺针眼处再次消毒后透明敷贴固定导管。

3 结 果

本组158例一次性穿刺成功142例，占89%；2次或多次穿刺成功16例，占11%。无其他并发症，均顺利完成化疗。

4 护 理

4.1 心理护理：穿刺前仔细向患者及家属介绍操作方法，目的及必要性，也介绍成功病例以消除患者紧张情绪。

4.2 预防感染：操作过程严格无菌操作，穿刺处每周更换辅料2次，每周更换输液器一次，与导管链接处用碘酒酒精消毒。

4.3 保持导管通常：排除因体位，导管反折等因素引起的导管不畅，每日用稀释肝素液（25U/mL）10mL于输液前后推注。推注时压力不可过大，以正压封管。

4.4 防止导管滑脱：输液前后观察导管长度；加强巡视，及时更换松动敷贴。

4.5 拔管时无菌纱布覆盖导管入口处并压迫5～10min直至无出血为止。

5 讨 论

5.1 穿刺部位的选择：锁骨下静脉穿刺易损伤胸膜，导致气胸、血胸等并发症，临床已较少采用；另股静脉穿刺易导致下肢静脉栓塞等缺点临床不常采用。因经外周中心静脉穿刺置管穿刺点易选择固定，穿刺风险小，保留时间长，不影响患者活动等优点被临床广泛采用。

5.2 置管注意事项：穿刺操作应由经过培训的专业技术人员操作，熟悉局部解剖关系，严禁同一部位反复操作，严格遵守无菌技术操作原则，减少并发症。穿刺时体位定位必须准确，避免损伤临近的组织器官或伴行动脉。锁骨下静脉穿刺及PICC置管后均需常规拍摄X线胸片，以确定导管走向。

5.3 避免深静脉血栓的形成：原因①肿瘤患者血液高凝状态，易形成血栓；②导管作为异物可能刺激机体产生血栓；③另置管时间长也会增加静脉血栓形成的危险性；④强刺激性的化疗药物损伤血管内膜导致血栓。⑤肿瘤患者活动时间少，休息时间多。长期卧床也是形成深静脉血栓的条件之一。故在深静脉穿刺置管患者的选择上需慎重，如有过血栓病史患者禁忌置管。同样置管后的护理也同样重要。严格按要求封管，速度不宜过快，封管液不得太少，正压封管。对有阻塞感的管道严禁强行冲管。

5.4 肿瘤患者采用深静脉置管化疗的优点和护理意义：深静脉穿刺置管有许多优点：减少护理工作量，提高工作效率；避免反复外周静脉穿刺，减轻患者痛苦。尤其对肿瘤患者而言，化学药物对外周血管刺激性较大，多疗程反复化疗易引起化学性血栓性静脉炎。而深静脉管径粗血流量大，血流速度快，化疗药物与血管接触时间短，对血管损伤较小。能够使得化疗疗程得以顺利进行。对病程较长者需要输注静脉高营养液均需建立静脉通路长期静脉输液支持治疗，对危重症抢救时能更及时给药。患故深静脉穿刺置管确实为肿瘤患者一种比较理想的给药途径。

[1] 潘跃龙.恶性肿瘤病人凝血功能的研究[J].齐鲁肿瘤杂志,1997,4(2):98-99.

[2] 孙葵葵,王展,古丽夏提,等.深静脉血栓形成的危险因素及临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(11):727-730.

[3] 罗凤.深静脉穿刺置管在340例乳癌化疗中的应用及护理[J].重庆医学,2003,32(1):79-80.