中重度爪形手瘢痕切除松解延迟植皮术

王金平

（河南省焦作市人民医院整形美容外科，河南 焦作 454002）

我科于2010年4月至10月应用瘢痕早期切除松解延迟厚中厚植皮术，治疗手部深度烧伤后爪形手畸形12例，效果理想。总结如下。

1 资料与方法

1.1 本组8例患者，12只手。年龄18～40岁，男性，均为烧伤后爪形手畸形。伤后3～6个月

1.2 方法

1.2.1 病例选择

深度烧伤后中重度爪形手畸形患者，伤后时间3～6个月。

1.2.2 手术前准备

①术前详细检查患者畸形情况，明确瘢痕范围，畸形程度，骨关节活动度，供皮区部位选择，供皮区大小。②手术前常规检查，血，尿，粪常规，生化，肝功能，凝血四项，乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗体，心电图以及胸透[1]。排除手术禁忌证。③填写病情告知书，告知患者以及家属病情。各种可选择的手术治疗方法的优缺点，选择的手术方法的优缺点，预后以及可能的风险。获得患者的理解与支持，并得到充分的配合。

1.2.3 手术方法

麻醉选择：根据患者的年龄，心理承受能力，手术的时间以及可能的出血量等，选择插管全麻或臂丛麻醉加基础麻醉。

手术方法：麻醉成功后常规碘伏消毒，铺无菌巾。1/200000肾上腺素盐水瘢痕下注射，以减少手术中出血。打驱血带后，充止血带至35kPa定时60min，放驱血带。手术刀沿瘢痕外沿正常皮肤切开至皮下，切口避免直线型，可做多Z形切开。电刀切除瘢痕至正常组织，在肌腱或关节囊表面可根据情况保留少量瘢痕组织。松解粘连，恢复正常的解剖结构，矫正掌指关节的背曲，指间关节的掌曲，恢复纵弓。开大虎口，矫正拇指内收，恢复正常掌横弓。彻底止血。克氏针固定指间关节以及掌指关节于手的半功能位。纱布加压包扎，放止血带。5min后剪开加压纱布，仔细检查出血情况，充分止血。1%过氧化氢液清洁创口，生理盐水冲洗。观察指端血运情况。观察创面有无瘢痕组织，以及有无限制性瘢痕组织。确认充分松解后。创面外用生长因子，异种皮或凡士林纱布覆盖创面，压力包扎手于半功能位。术后注意观察手指血液循环。观察手术区有无出血。

1周后，在全麻下，常规消毒供皮区以及手术区，铺无菌巾。1%过氧化氢液清洁术区，生理盐水冲洗创口。观察肉芽生长情况，刮平肉芽，冲洗创面，盐水纱布覆盖。取供皮区厚中厚（约0.5mm）游离皮片，大小同瘢痕切除后手部创面。供皮区外用生长因子，异种皮覆盖或凡士林纱布覆盖供皮区，纱布加压包扎。将厚中厚皮片植于手部创面，如皮片大小不合适需要拼接时宜纵行，以拇指虎口区为一单元，其余部位为一单元，尽量保证手背游离植皮的完整，减少拼接。

包扎：植皮术后的包扎直接关系手术的成败。注意皮片各处受力均匀，虎口及各手指指蹼充分分开，指端外露，便于观察血运。手的姿势固定于半功能位。

术后观察及拆线：注意观察指端血运，注意有无异味，出血。及早处理。手术后12d左右拆除敷料和缝线，拔出克氏针。弹力手套加压，逐步功能锻炼。

1.2.4 康复理疗

对于爪形手患者手术后的康复理疗必不可少，其重要性不亚于手术治疗的过程。①温水浸泡后，对伤手用缓慢而持续的外力，逐步加大关节活动度，至少半年以上。②被动活动后休息时可以加戴支具以巩固和加强已取得的治疗效果。③注意伤手的防护，由于手术后短期内伤手的感觉功能尚未完全恢复，避免伤害。④手功能明显改善后，为恢复手的精细活动，应进行较为复杂的编织，针织等工作，以达更理想效果。

1.2.5 瘢痕的综合预防

瘢痕畸形手术治疗后瘢痕的综合预防治疗和康复理疗一样十分重要。采取口服积雪苷片剂，局部外用硅凝胶贴片，弹力加压治疗。可以有效预防瘢痕复发，避免畸形发生，巩固手术及康复效果。

2 结 果

本组8例患者12只爪形手。术后功能恢复理想。随访3个月无明显瘢痕复发。患者满意。

3 讨 论

手是人特有的劳动器官，也是最复杂和精细的感觉器官，有人体的“第二视觉”，“第二面部”之称。其功能和形态的重要性足以体现。烧伤后爪形手畸形使手的功能及形态几乎失去。爪形手的治疗就十分重要[2]。现在使用较多的治疗方法有瘢痕切除厚中厚皮片移植，全厚皮移植，皮瓣转移覆盖以及扩张器扩张后皮瓣转移术。全厚植皮术效果理想，但是皮源选择受到一定的限制。皮瓣转移以及扩张器扩张后皮瓣转移术，同样受到供区限制和手术后固定困难，手术周期长，费用高。较长周期的固定给手术后的早期功能锻炼带来不便。比较经济实用的还是厚中厚皮片移植术，我们在临床中发现有部分患者植皮后成活率达不到100%的成活，一定程度上影响了手术效果。主要是部分患者皮下出血影响了皮片的成活率。但是过于彻底的止血，电凝过多的点以及结扎止血的线结同样也会影响植皮的成活率。本组患者我们采用延迟植皮的方法，有效的避免了以上缺点。植皮成活率几乎100%十分理想。再者手术时机的选择要适时及早。伤后3～6个月。手的瘢痕挛缩时间过久（超过半年），常出现手部肌腱，骨骼，关节，韧带的继发病变，不仅给治疗带来困难，而且影响手的预后效果。

[1] 戚可名,薛福善.整形外科特色治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社,2004:441-451.

[2] 汪良能,高学书.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989:824-845.