气管插管联合切开洗胃抢救重症有机磷中毒护理体会

王晓芳

（江苏省盐城市盐都区第二人民医院，江苏 盐城 224031）

呼吸衰竭是急性有机磷中毒（AOPP）的主要死亡原因，在紧急情况下，及时有效地进行气管插管与切开洗胃是抢救重症有机磷中毒的重要措施。近4年来本科成功抢救17例重症口服有机磷农药中毒致呼吸衰竭，呼吸心跳骤停，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

重度口服有机磷农药患者17例，其中男5例，女12例，年龄15～56岁，平均36.2岁。毒物种类：甲胺磷8例，氧化乐果6例，敌敌畏3例。入急诊室抢救时5例出现心跳呼吸已停止，12例出现呼吸衰竭，呼吸微弱缓慢、心搏趋停。服毒至切开洗胃时间1～3h。

1.2 抢救方法

全部患者均紧急气管插管建立呼吸通路，行简易气囊辅助呼吸或机械通气；5例心跳呼吸骤停者均及时行心肺复苏术，经胸外心脏按压，应用肾上腺素及阿托品恢复窦性心律；同时注意及早应用应用特效解毒药物等内科综合救治，并用多参数监护仪进行监护。在心肺复苏成功后在呼吸机支持下，全部病例局麻或不麻醉在急诊抢救室现场实施切开洗胃术，留置胃造瘘管，用负压引引袋持续引流。

1.4 结果

本组17例患者经心肺复苏，紧急气管插管多功能呼吸机支持，切开洗胃等综合救治后，其中痊愈12例，2例遗留大脑轻度反应迟钝，3例因48小时后仍处于深昏迷，由于经济原因自动出院。全部病例切开洗胃伤口均无感染。造瘘管14d左右拔除。14例存活患者随防3月，均生活良好。

2 护理体会

2.1 术前护理

患者入急诊抢救室时多呈危重状态，伴有急性意识障碍，应立即做好吸氧、吸痰，以保证呼吸道通畅。对心跳呼吸骤停者应及时配合医生行心肺复苏术，准备好除颤器，对呼吸衰竭的患者应做好气管插管准备，并准备好呼吸机。同时迅速建立两条静脉通道，及早应用特效解毒药物及抢救药物，连接多参数心电监护仪，动态观察心电图、血压、呼吸和血氧饱和度。心肺复苏成功后在呼吸机支持下，积极做好床边切开洗胃准备，备好手术包，无菌器械及各种抢救药品器械，保证手术顺利进行。

2.2 术中配合

严格执行无菌操作，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，防止意外事故发生。护士与医生密切配合，保证洗胃彻底，直至胃洗出液清亮无味。

2.3 术后护理

①严密观察病情变化：连接多参数心电监护仪，动态观察心电图、血压、呼吸和血氧饱和度，发现异常及时处理。每15～30min测量患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压一次，并认真做好记录。②反复多次洗胃和清除体表毒物：据有关资料报道，有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关[1]。根据病情经造瘘管用生理盐水反复洗胃2～3次，防止毒物经胃黏膜再分泌吸收。及时床头擦浴及洗头，去除残留体表毒物，及时更换床单、衣服。③使用解毒剂的护理：在抢救过程中因频繁使用解毒剂，可先执行口头医嘱，但要注意及时记录，加强核对，严格执行交接班。患者出现阿托品化表现和阿托品中毒表现时，应及时通知医生，调整阿托品用量。④人工气道的护理[2]。A.气管导管的护理：为防止气管导管脱落或扭曲或插入过深，除用两条宽胶布固定外，可用一线绳将牙垫与气管导管缠绕，再在颈后打一死结，使其牢固固定，同时要时刻注意导管插入的深度和位置；充气气囊每4h放气1次，时间约3～5min，以免压迫气道黏膜，引起溃疡或坏死。B.加强呼吸道湿化。气管插管后，气体经过鼻腔正常的湿化和温化作用丧失而直接进入呼吸道，故必须加温湿化。a.利用呼吸机的加温湿化，加温湿化时，湿化器的温度调节一般不超过37℃，湿化器内液应使用蒸馏水，每24h更换。b.充分利用呼吸机的雾化装置，雾化器内加生理盐水15mL，糜蛋白酶4000U，沐舒坦15mg，每2～4h雾化1次，每次15～20min。c.气管内间断注入生理盐水加糜蛋白酶的稀释液，一般每隔30～60min 1次，或在吸痰前注入，每次3～5mL。湿化液总量需根据病情，痰液黏稠度调整，以湿化后分泌物稀薄，导管内无痰结痂，痰液易吸出，呼吸通畅为度。C.吸痰护理：吸痰时机的判断应从每个患者的实际情况出发，见到痰液溢出或听到痰鸣音，患者出现烦躁不安，脉率和呼吸频率加快，或呼吸机的吸气峰压增加，出现咳嗽症状、血氧饱和度下降、患者要求吸痰等情况时应及时吸痰。当体位改变、雾化治疗、气管导管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应先判断是否需吸痰。采用一次性吸痰管，吸痰管的外径不超过气管导管内径的1/2，长度以40～50cm为宜，吸痰管插入的长度为气管插管的长度再延长1～2cm为宜。吸痰时提倡一次性吸引，最过不超过2次，吸痰时严格执行无菌操作，动作要轻柔、迅速，每次吸痰时不超过15s，痰多时，切忌长时间吸痰，必要时间隔3min以上再吸痰。每次吸痰应密切观察心率、心律、氧饱和度，如吸痰过程中出现心率增块或减慢，异位心律，氧饱和度大幅度下降或患者面色表紫等情况，应立即停止，迅速按呼吸机辅助呼吸给氧，每次吸痰后，评价吸痰效果，详细记录痰液性质，并做好交接班。⑤造瘘管的护理：术后护理人员应充分了解造瘘管的情况，并做好标记。每日对造瘘管周围皮肤消毒2次，同时观察瘘管周围的皮肤是否有红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止感染。给患者讲清造瘘管与治疗的关系，使患者形成保护造瘘管意识，指导患者掌握防止造瘘管意外脱出的具体方法。做好造痰管每日的检查记录，发现问题及时记录。造瘘管14d左右拔除，拔除后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针。⑥加强基础护理：患者病情稳定后，造瘘管作为肠内营养管使用，每天多次可注入流质，增加患者的营养，改善体力。留置尿管者，每天用0.3%碘伏擦洗会阴并更换尿袋，防止发生尿路感染。用3%双氧水或生理盐水清洗口腔后固定导管，以防止脱落或移位。及时倒掉呼吸机管道中的冷凝水，避免倒流入呼吸道，呼吸机湿化器贮水罐、呼吸机管道按时消毒。⑦心理护理：对待患者，护理人员要以安慰为主，给以关怀、同情，运用艺术的语言，帮助其树立克服困难的勇气，激发其求生的欲望，避免一切不良刺激。在脱险恢复期可以正面剖析生命的可贵和人生的价值，做一个生活中的强者。

3 讨 论

重度有机磷农药中毒常引起中枢性呼吸衰竭致呼吸、心跳停止，故维持有效的呼吸、循环是抢救成功的关键措施。紧急气管插管是心肺复苏时保持气道通畅，建立真正呼吸支持的可靠方法，越早实施成功率越高，便于连接呼吸机给予机械通气，也有利于吸氧、吸痰，改善患者缺氧，为进一步治疗中毒性损害创造条件[3]。及时彻底洗胃是抢救急性有机磷经口中毒的一个重要环节，也是抢救成功的关键。经口气管插管后食管受压、食管痉挛、咽喉部严重水肿，患者烦躁或昏迷等原因，用传统的插胃管洗胃方法非常困难，会贻误抢救时机，危及患者生命，此时及早切开洗胃能及时彻底清除毒物，缩短洗胃时间，提高抢救成功率。

总之，对重症有机磷农药中毒患者应争分夺秒地及时心肺复苏，紧急气管插管、呼吸支持及尽早切开洗胃，配合内科综合治疗及精心的护理是成功救治重症口服有机磷农药中毒患者的有效，而又安全的措施。

[1] 卢勇,曾鸣.有机磷农药中毒急救处理概况[J].临床和实验医学杂志,2010,9(3):233-234.

[2] 刘庆梅,刘庆云,李启菊.机械通气治疗急性有机磷农药中毒并发衰竭32例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(19):31-32.

[3] 吴伟军,黄朝军,郑思光,等.重症口服农药等中毒切开洗胃、机械通气抢救治疗分析[J].浙江临床医学,2008,10(7):944-945.