凉血散血法在过敏性紫癜性肾炎辨治中的运用

王世荣 钱雅玉 赵淑珍 刘光珍

(山西省中医院,太原 030012)

过敏性紫癜性肾炎是临床常见的继发性肾小球疾病之一,表现以肾小球血管袢炎症改变为主,也是导致终末期肾脏病(ESRD)的重要原发病。中医对本病早有认识,将之归属于“紫斑”、“尿血”等范畴。我科自2008年始,对过敏性紫癜性肾炎发生的病因病机、临床特征、证候性质进行了系统的观察研究,并优化治疗方案,以凉血散血为主要治法,采用内外治相结合的方法,取得较好疗效。现梳理报道如下,与同道共商榷。

主要致病因素为风热毒邪

过敏性紫癜性肾炎多因外感而诱发,病邪为风热毒邪。所以言“风”者,因风为阳邪,风性轻扬,善行数变。风邪致病,易袭阳位,即人之肺表。过敏性紫癜性肾炎患者初起多有发热恶风、咽痛咳嗽等风热表证,继则出现皮肤、关节、胃肠道、肾脏的病变以及肾脏病理类型的多样化,均符合风为阳邪,善行数变之性。言“毒邪”者,包括风毒、药毒、食毒、热毒等。前三者多由外感而致,热毒也由久伏蕴蓄而成。风热毒邪均属阳热,易扰血络,入营血,破血络而致病,符合过敏性紫癜性肾炎表现血尿、蛋白尿等炎性病变为主的特征。

主要病机为热毒入血,耗血动血

过敏性紫癜性肾炎其病机变化及证候与温病热入血分证颇为相似,因本病既有风热毒邪从外侵犯肌腠,由表入里,深入营血,熏灼血络的病机变化,又有蕴蓄之热毒久伏血分的病理关键,或二者内外合邪,热毒胶结不解,均会使热毒炽盛,消耗血中津液或热盛动血,灼伤血络,血溢脉外,或热炼血液为瘀,或热壅血瘀等皆可“耗血”。同时,又有因热毒炽盛,迫血妄行,血不循经所致的皮肤紫斑、吐血、尿血、便血等多部位、多窍道出血的“动血”之证。风热毒邪外侵,灼伤血络是诱发过敏性紫癜性肾炎的一个外因,而久伏蕴蓄于内之热毒之邪在外因之触发引动下,“两阳相劫”,毒热肆虐,熏灼肾之血络,才是导致本病的直接原因。损伤肾络,血随尿出则见尿血;热毒壅结于下,导致肾之气化不利,无以分清泌浊,且肾之封藏固摄功能失常,精微下泄,形成蛋白尿;热壅气滞,三焦决渎不利,水湿内停,则可见水肿;甚则热毒内闭下焦则少尿无尿。《金匮要略◦肺痿肺痈咳嗽上气病》曰:“风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞。”《血证论◦瘀血》谓:“既然是离经之血,虽是清血、鲜血,亦是瘀血。”过敏性紫癜性肾炎在外之皮肤瘀斑,在内之尿血均为离经之血,均属瘀证。且热毒入血,热灼阴血,煎熬成瘀,似可与过敏性紫癜性肾炎IgA沉积之“微瘀血证”相一致。因此热毒血瘀是过敏性紫癜性肾炎的主要证型。

“凉血散血”为其主要治疗大法

《叶香岩外感温热篇》明言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物。”指出温热邪气深入血分是温热病的深重阶段,病机为“耗血动血”,因病情急重,提出了“直须凉血散血”的治疗大法。温病学家对于热邪深陷血分之耗血动血之证,以凉血散血法为治,凉血止血与散血,两者既对立又统一。凉血止血者,止其热盛动血欲出之血;散血者,凉散其热壅、热炼而成之瘀血。凉血清热解毒以祛除出血之因,散血既可化已成之瘀血,使血行归经,又可收止血之功。故凉血止血与活血散瘀并用,既可使热清而血宁,又可达止血不留瘀而助止血之功,且还有滋阴降火之效。紫癜性肾炎其中医病机变化及证候与温病热入血分证颇为相似。但与单纯热入血分证不同的是,过敏性紫癜性肾炎未必能见到诸如热扰心神的心烦躁扰昏狂等神志症状和舌色深绛起刺等征象,这除与外袭的风热毒邪程度较轻、未经化火上扰心神有关外,更重要的是与机体内蕴蓄之热毒久伏于部分脏腑、经络、肌腠及下焦而非全身使然。尽管其表现与温病热入血分证有别,但二者热邪“耗血动血”之变则一。故其治疗仍立足于“凉血散血”法。过敏性紫癜性肾炎热毒蕴结于下焦,循经伤及肾络 ,热瘀互结 ,阴血不足,即“热 、毒、瘀、虚”俱见,因而从清热解毒、凉血散瘀立法,清其血热正本清源,散其血瘀使血行归经。方选犀角地黄汤,用犀角清心去火;生地黄凉血以生新血;白芍敛血止血妄行;牡丹皮破血以逐其瘀。清火而滋阴,止血而祛瘀。瘀祛新生,阴滋火熄,使热清血宁而无耗血动血之虑,凉血止血又无冰伏留瘀之弊。临证多酌加白茅根、小蓟、侧柏炭、茜草等以增强凉血止血之功;加泽兰、紫草、丹参、穿山甲增强凉血活血之效,加白花蛇舌草、蒲公英清热解毒。临证据病机变化和病情侧重的不同在凉血散血基础上分别酌定合理方案,如兼皮肤紫癜表现者,加黄芪、防风、五味子、乌梅、银柴胡、桑叶等,以增强扶益疏散之力;兼见关节疼痛较甚者,加忍冬藤、秦艽、秦皮、片姜黄以清利湿热止痛;腹痛较甚者,佐以延胡索、金铃子、地榆、槐花活血止痛,清热止血。并在以热毒瘀阻为基础证候上,据兼证分为5种证型,予以中药内服外治,具体如下:

1.内治法

(1)风热毒挟瘀证:常见于本病的初期。

症状:皮肤紫斑,肉眼血尿或镜下血尿,或尿浊,发热恶风,咽痛咳嗽,或兼见腹痛、关节痛,便血,起病急,舌红苔黄,脉浮数。

治法:疏风清热,凉血止血。

方药:连翘败毒散加减。金银花15 g,连翘20 g,土茯苓10 g,白茅根15 g,白花蛇舌草15 g,防风10 g,蒲公英15 g,鱼腥草15 g,仙鹤草15 g,紫草15 g,甘草6 g。血尿较重者加竹叶15 g,小蓟15 g;咽痛明显者加桔梗12 g,牛蒡子15 g。

(2)血热炽盛证:常见于本病的急性期。

症状:紫斑鲜红,肉眼或镜下血尿、蛋白尿,烦热口干,便秘,舌红苔黄,脉洪数。

治法:清热解毒,凉血止血。

方药:犀角地黄汤加减。生地黄15 g,牡丹皮15 g,玄参15 g,赤芍 15 g,栀子 12 g,金银花 15 g,蒲公英15 g,淡竹叶 15 g,白茅根15 g,茜草 15 g,紫草 15 g,白花蛇舌草15 g,穿山甲15 g,甘草8 g。

(3)瘀热互结证:常见于本病的中期(紫癜消退期)。

症状:斑色紫黑,或紫暗,或斑疹已退,镜下血尿或尿浊,腰痛,舌质紫暗,苔白,脉沉涩。

治法:清热凉血,散瘀止血。

方药:犀角地黄汤合小蓟饮子合方加减。生地黄18 g,玄参 15 g,知母15 g,赤芍 15 g,牡丹皮 15 g,白茅根15 g,藕节炭15 g,棕榈炭15 g,小蓟15 g,紫草15 g,丹参15 g,蒲公英15 g,大黄10 g,桃仁9 g,甘草8 g。

(4)热毒湿瘀阻滞证。

症状:下肢、眼睑甚则全身浮肿,肉眼或镜下血尿、蛋白尿,脘腹胀满,口干口黏,尿少,舌质红暗,苔黄腻,脉滑。

治法:清热解毒,利湿活血。

方药;疏凿饮子加减。穿山甲15 g,白花蛇舌草30 g,鬼见羽15 g,黄柏 15 g,薏苡仁15 g,大腹皮12 g,茯苓皮12 g,赤小豆15 g,秦艽 12g。白茅根30 g,小蓟 30 g,栀子 10 g,泽兰 10 g,王不留行30 g,车前子 15 g。

(5)肾虚不固,热瘀留阻证。

症状:紫斑消退,或稀疏色淡,仍见蛋白尿,镜下血尿,神疲乏力,腰膝酸软,手足心热,舌质偏红,苔少或白干,脉沉细稍滑。

治法:分清泌浊,补肾固摄,凉血化瘀。

方药:萆薢分清饮加减。萆薢20 g,石菖蒲15 g,云茯苓 15 g,乌药15 g,桑螵蛸 30 g,益智仁 15 g,芡实15 g,山茱萸 12 g,赤芍 15 g,牡丹皮15 g,生地黄15 g,鬼见羽15 g,冬瓜皮 30 g。

2.外治法

(1)热疗法:主要用于过敏性紫癜肾炎合并皮肤紫癜、关节肿痛、血尿等。

热疗处方:泽兰叶20 g,苦参20 g,土茯苓15 g,白鲜皮15 g,鸡血藤15 g,防风20 g,五倍子30 g,侧柏叶30 g,丝瓜络 20 g,急性子15 g,蒲公英15 g,棕榈20 g。

制法:上药制成 200 ml合剂。

用法:每次200 ml,加入热疗仪药杯中,将热疗仪温度调至37℃～38℃,每次熏蒸30 min,1日1次,7天为1个疗程。

功用:清热祛湿,凉血散血。

(2)药浴疗法:主要用于紫癜性肾炎急性期见紫斑鲜红成片,血尿、蛋白尿或有腹痛、关节痛者。

方药:当归 30 g,防风 15 g,五倍子 20 g,泽兰叶20 g,白花蛇舌草20 g,急性子 20 g,茵陈 20 g,蒲公英15 g,苦参20 g,土茯苓 20 g,白鲜皮20 g,侧柏叶20 g。

制法:制备为合剂2 000 ml。

用法:浴洗患部皮肤,每日1次。7天为1个疗程。

功能:疏风清热,凉血散血。

方药:苦参 20 g,片姜黄 15 g,白花蛇舌草20 g,泽兰叶20 g,丝瓜络20 g,侧柏叶20 g,透骨草15 g,茜草20 g,蒲公英 15 g。

制法:制备为合剂200 ml。

用法:在肾俞及腰部华佗夹脊穴部用离子导入仪进行导入治疗,每日1次,每次20 min,15天为1个疗程。

功能:清热祛湿,凉血散血。

讨论

综上所述,依据温病大家叶天士“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”理论,对过敏性紫癜性肾炎的中医病因、病机、本质证候进行分析,认为过敏性紫癜性肾炎风热毒邪外侵和蕴蓄热毒久伏是其主要的病因,“耗血动血”是其主要的病理过程。将凉血散血法用治于过敏性紫癜性肾炎。采用凉血化瘀法内服外用,在消除蛋白尿、血尿方面获较满意疗效,同时也在治疗皮肤紫斑、便血、腹痛、关节肿痛上取得满意疗效。为治疗过敏性紫癜性肾炎提供新的思路与方法。