改良额肌瓣悬吊术治疗先天性重度上睑下垂的体会

吕春红

（ 河南省郑州人民医院整形美容中心，河南 郑州 450003）

先天性上睑下垂是一种因提上睑肌或动眼神经发育不全所致的眼病，常合并有弱视、斜视和眼球活动异常等表现，严重者遮盖瞳孔，影响视物。由于重度上睑下垂患者提上睑肌的功能极差，用提上睑肌缩短、前徙术来增强提上睑的力量，手术效果差[1]。因此，只能应用额肌瓣悬吊术治疗，疗效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

先天性上睑下垂24例（30眼）。单眼18例，双眼6例。上睑提肌肌力0～3mm。随访观察6个月。

1.2 手术方法

配制局麻液：2%盐酸利多卡因针10mL+1/200000盐酸肾上腺素针。沿眼睑缘上6～8mm处用亚甲蓝针画出重睑标志线，紧贴眉下方画附加切口线，长约15mm。切口线及剥离区域进行局部浸润麻醉。等待5～10min，盐酸肾上腺素起效后，从重睑标志线切开，切除切口下部分眼轮匝肌，暴露眶隔膜，在眶隔膜外侧近外眦处，纵行剪开眶隔膜，高约1～1.5cm，剪刀转向外侧，横向剪开眶隔，转向下纵行剪开眶隔膜，形成一个蒂在下方的眶隔膜组织瓣，将多余自动疝出的眶隔脂肪去除，彻底止血。沿眉下缘切开辅助切口。用剪刀在皮下组织与额肌之间向上方锐性分离至眉弓上约5mm，切口内横行切开额肌达骨膜表面，在额肌与骨膜间向上分离至眉弓上约5mm，形成一宽约15mm蒂部在上方的额肌瓣。通过眼轮匝肌下隧道，将眶隔膜组织瓣向上牵拉，于额肌瓣重叠后，褥式缝合3针，打活结。嘱患者睁眼，观察平视时上睑缘的位置，以上睑缘在角膜缘上1mm为宜；观察上睑缘弧度自然，无睑缘切迹现象。将褥式缝合打方结，防止线结滑脱后手术失败。多数情况下会出现眼睑闭合不全，轻度的上眼睑闭合不全可等待3～6个月自动恢复，重度眼睑闭合不全，必须降低上睑的位置适度纠正眼睑闭合不全[2]。按重睑缝合法缝合重睑切口，间断缝合眉弓下辅助切口。术后结膜囊内涂大量抗生素眼膏，在眉眼分离区域单眼加压包扎，防止出血和血肿形成。防止暴露性角膜炎的发生。术后2d换药，去除加压包扎。7d拆线，注意保护角膜。眼睑不能完全闭合时，白天应用滴眼液，夜间睡眠时结膜囊内红霉素眼膏。

1.3 评价标准

评价标准：①矫正良好：双侧睑裂对称，上睑缘遮盖角膜＜2mm；②基本矫正：上睑缘遮盖角膜在2～3mm；③矫正不足：上睑缘遮盖角膜上部＞2mm；④过度矫正：睑裂闭合不全＞2 mm，甚至发生暴露性角膜炎[3]。

2 结 果

24例（30眼）中术后矫正良好21例（27眼），矫正不足3例（3眼）。1例因术中发现睑裂闭合不全严重，将上睑的位置降低，适度减轻眼睑闭合不全。2例（2眼）由矫正良好回退为矫正尚可，睑裂闭合不全现象6月消失。

3 讨 论

上睑下垂的治疗方法很多，包括静态悬吊术、上睑提肌缩短术、上睑提肌前徙术，但容易复发和矫正不足，尤其是重度上睑下垂，应用上述方法效果不佳，对睁眼功能无明显改善，达不到患者满意程度[4]。应用额肌肌力悬吊术治疗上睑下垂经过多年的临床检验，效果良好。额肌瓣具有良好的血液供应及运动神经神经支配，模拟生理状态，达到动态睁眼的良好效果。本组手术不仅利用额肌的主动收缩发挥上提上睑的功能，更重要的是通过眶隔膜的静止张力上使额肌的力量均匀的分布于上睑，使睁眼时上眼睑弧度更加自然流畅[5]。现将手术要点总结如下：①细心术前检查，筛选患者：测量双眼视力、上睑提肌肌力、额肌肌力、上直肌功能以及上睑遮盖瞳孔的大小。并排除假性上睑下垂、下颌瞬目综合征、重症肌无力性下垂。上直肌功能差者，眼球不能向上转动，术后容易出现暴露性角膜炎，因此，上直肌功能弱者，适当降低上眼睑的高度，不要求完全矫正上眼睑位置。上直肌功能消失者禁忌行额肌瓣悬吊术治疗上睑下垂术。②应用2%盐酸利多卡因针及1/200000盐酸肾上腺素针混合液局麻，能减少术中出血，使术野清晰。但同时也使术中额肌麻痹，力量减退，影响手术效果的判断。因此注射局麻药时，必须注意麻药注射的层次，在麻醉及止血效果可满足手术要求后，尽量减少局麻药用量。③上睑高度的调整：局麻下手术时轻度过矫，将上睑提到角膜上缘上约1mm，术后经过组织消肿后，上眼睑下降至自然位置[6]。若短期效果矫正适度，后期额肌经过牵拉变长，上眼睑高度下降，则出现矫正不足，远期效果不理想。④避开眶上神经血管束，患侧眉下缘皮肤辅助切口线位置紧贴眉下缘，内侧在眶上切迹外，外侧不超过眉尾，长约1.5cm。分离额肌瓣时，内侧在眶上切迹外，外侧不超过眉尾，长约1.5cm，高不超过眉上0.5cm。防止损伤神经而导致手术失败[7]。⑤缝合眶隔膜和额肌瓣时，用横褥式缝合，避免间断缝合时组织裂开。先打3个活结，嘱患者睁眼，观察平视时上睑缘的高度及形态。调整缝合的位置及打结的松紧度，效果满意后，将褥式缝合打方结，防止线结滑脱后手术失败。⑥术后额肌剥离区适度加压包扎，防止出现血肿、机化、粘连，影响手术效果。⑦嘱患者每日应用滴眼液和眼药膏，并告知患者夜间应用眼膏的重要性，加强患者的依从性，在眼睑不能完全闭合之前，结膜囊内夜间必须点红霉素眼膏，防止因后期护理不到位导致角膜损伤等严重并发症。

[1]李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1997： 17.

[2]付芳.四种上睑下垂术式临床效果分析[J].国际眼科杂志,2010,10(3)：561-563.

[3]章庆国,王林.医疗美容基础与临床[M].南京：东南大学出版社,2005： 77.

[4]邵庆,朱承华,杭荟.额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂临床观察[J].国际眼科杂志,2006,6(4)：949-950.

[5]高峰丽,吴洪梅,夏仁春等.叉形额肌腱膜悬吊术治疗中度及重度上睑下垂[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31(4)：304-305.

[6]魏,王政.额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性上睑下垂[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31(2)：146-147.

[7]黎容,黎作为,冯小志.单切口额肌瓣悬吊术矫正上睑下垂的临床研究[J].现代医学,2010,10(4)：48-49.