消化性溃疡的病因及药物疗法

张艳春

（山东省寿光市孙家集医院，山东 寿光 262729）

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）主要指胃溃疡（gastic ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodena ulcer，DU），因其发病与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。

1 消化性溃疡的病因

该病的发生与多种因素有关，其机制较为复杂，归纳起来大致有以下因素。

1.1 幽门螺旋杆菌感染

这种细菌的感染是引起慢性胃窦炎的主要病因，而慢性胃窦炎与消化性溃疡密切相关，多数消化性溃疡患者合并有慢性胃窦炎存在。在胃溃疡中幽门螺旋杆菌的检出率为70%～90%，在十二指肠溃病中幽门螺旋杆菌的检出率高达95%～100%。所以，凡有幽门螺旋杆菌感染的溃疡，均需抗菌药物联合治疗，才可能根治。

1.2 滥用药物

阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮质激素类药物如强的松、地塞米松等都引发溃疡病，其中以阿司匹林尤甚。

1.3 精神因素

情绪不良、精神紧张都可通过神经系统增加胃酸的分泌，又影响胃肠道黏膜的血液营养供应，而引起溃疡病。如临床上经常遇到一些青年在过度劳累、终日处于紧张状态时出现消化道溃疡甚至出血。

1.4 饮食无规律

暴饮暴食或无规律饮食，都可影响胃消化功能，造成消化不良和营养不良，而营养不良可削弱胃黏膜的屏障作用，导致溃疡病的发生，并可影响黏膜的修复。

1.5 吸烟

烟草中含有的尼古丁成分有损伤胃黏膜的作用，长期吸烟还可使胃酸分泌过多；使胆汁返流进入胃而破坏胃黏膜；抑制胰分泌HCO3-，中和胃酸的能力下降；并可造成黏膜中前列腺素含量降低，而前列腺素有保护胃肠道黏膜的作用。以上这些均说明吸烟是消化性溃疡的一个重要致病因素。

1.6 饮酒

酒精可刺激胃酸分泌，对胃黏膜也有直接损伤作用。有饮酒嗜好同时又经常吸烟或长期服用阿司匹林等药物者，更易发生溃疡病。

1.7 遗传、环境、气候及其他慢性疾病的影响

2 消化性溃疡的治疗

消化性溃疡的治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症，分一般治疗和药物治疗。一般治疗包括生活规律，避免劳累和紧张，定时进餐、避免辛辣、戒烟慎酒等。这里重点讨论药物治疗。

2.1 根除H.pylori

根除H.pylori可使大多数H.pylori相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已对H.pylori相关性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗H.pylori治疗。

根除H.pylori多采用一种PPI加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联疗法。克拉霉素250～500mg，bid；阿莫西林或四环素500～1000mg，bid；甲硝唑400mg，bid；呋喃唑酮100mg，bid。根除H.pylori的疗程一般为7d。可用H-RA替代PPI，以降低费用，但疗效亦有所降低；雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）兼有铋剂和抗酸分泌剂的作用，可替代PPI初次治疗失败者，可用PPI、胶体次枸橼酸铋（240mg，bid）合并两种抗生素组成的四联疗法。疗程结束后，疗效好而溃疡面积又不很大时，单一抗H.pylori治疗l～2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除H.pylori方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗H.pylori治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗H.pylori治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2～4周。

2.2 抗酸分泌

溃疡的愈合特别是DU的愈合与抑酸强度和时间成正比，药物治疗中24h胃内pH＞3总时间可预测溃疡愈合率。碱性抗酸药物（如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂）中和胃酸，对缓解溃疡疼痛症状有一定效果，但愈合溃疡的疗效低。目前已很少单一应用碱性抗酸剂来治疗溃疡，仅作为加强止痛的辅助治疗。

常用的抗酸分泌药物有H2-RAs和PPIs两大类。后者作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，抑制胃酸分泌作用比H2-RAs更强，且作用持久。一般疗程为DU治疗4～6周，GU治疗6～8周，溃疡愈合率用H2-RAs为65%～85%，PPIs为80%～100%。

2.3 保护胃黏膜

2.3.1 硫糖铝

抗溃疡作用的机制主要与其黏附覆盖在溃疡面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性前列腺素合成等有关，其疗效与H2-RAs相似，主要用于GU的治疗。硫糖铝不良作用小，便秘是其主要不良反应。

2.3.2 胶体次枸橼酸铋

CBS除了具有与硫糖铝类似的作用机制外，尚有较强的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori联合治疗。短期服用CBS者除了舌发黑外，很少出现不良反应；为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用。

2.3.3 米索前列醇

具有增加胃十二指肠黏膜黏液/碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相关性溃疡的预防。腹泻是其主要不良反应，前列腺素可引起子宫收缩，孕妇忌服。

2.4 NSAIDs相关溃疡的治疗和预防

2.4.1 治疗

单纯NSAIDs相关性溃疡停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗。如不能停服NSAID，则应选用PPI进行治疗，常规剂量的H2-RA效果不佳。

2.4.2 预防

当病情需要继续服用NSAIDs时，应尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的药物或新近在临床上开始应用的选择性COX-2抑制剂。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者或同时应用抗凝药物、肾上腺皮质激素等药物者，可预防性地同时服用抗溃疡药，如米索前列醇或PPI，但常规剂量的H2-RA和硫糖铝效果不佳。

2.5 难治性溃疡的治疗

首先须作临床和内镜评估，证实溃疡未愈，明确有无H.pylori感染、服用NSAIDs和胃泌素瘤的可能性，排除类似消化性溃疡的恶性溃疡及其他病因如克罗恩病等所致的良性溃疡。明确原因者应作相应处理，如根除H.pylori、停服NSAIDs加倍剂量的PPI可使多数非H.pylori、非NSAIDs相关的难治性溃疡愈合。对少数疗效差者，可作胃内24h pH检测，如24h中半数以上时间的pH＜2，则需调整抗酸分泌治疗药物的剂量。

2.6 溃疡复发的防治

消化性溃疡是一慢性复发性疾病，约80%的溃疡病治愈后在1年内复发，5年内复发率达100%。如何避免复发是个尚未解决的问题。已经认识到吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症均可诱导复发。使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上对每一个消化性溃疡患者要仔细分析病史和作有关检查尽可能地消除或减少上述危险因素。

3 消化性溃疡治疗的策略

对内镜或X线检查诊断明确的DU或GU，首先要区分有无H.pylori感染。H.pylori阳性者应首先抗H.pylori治疗，必要时在抗H.pylori治疗结束后再给与2～4周抗酸分泌治疗。对H.pylori阴性的溃疡包括NSAIDs相关性溃疡，可按过去的常规治疗，即服任何一种H2-RA或PPI，DU疗程为4～6周，GU为6～8周。也可用胃黏膜保护剂替代抗酸分泌剂治疗GU。至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后决定。至于外科治疗，由于内科治疗的进展，目前仅限于极少数有并发症者。手术适应证为：①大量出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④内科治疗无效的难治性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。