跟骨骨折内固定治疗48例临床分析

邓志勇

（广东省惠州市水口医院骨科，广东 惠州 516200）

跟骨骨折多因高处坠落时，足跟直接着地压缩所致，占全身骨折的2.8%，占跗骨骨折的60%[1]。近年来，随着现代交通业，建筑业的发展有增加趋势。由于跟骨在足部整体功能上具有重要作用，它承受自距骨传导的力量，为小腿三头肌提供较长的力臂，以满足推行需要，并为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态改变对承重与行走影响极大，所以及时有效的治疗对患者的恢复具有重要意义。本文回顾惠州市水口医院2005年1月至2010年1月对48例跟骨骨折内固定治疗加以临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男42例，女6例，年龄22～56岁，平均36.5岁。致伤原因：高处坠落伤37例，道路交通伤11例，双侧跟骨骨折6例。合并伤：8例合并胸腰椎骨折，3例骨盆骨折伴创伤性休克。48足均为波及距下关节伴有不同程度移位的跟骨闭合性损伤。按Sanders分型标准：Ⅱ型骨折22足，Ⅲ型骨折24足，Ⅳ型骨折8足。

1.2 手术方法

选用硬膜外麻醉，患者取侧卧位或俯卧位，采用“L”型入路，起于外踝尖上4cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，切口在足跟与外踝中点处弯做圆弧形延伸走行于外踝与足底之间，到达第五跖骨基底。掀起跟腓韧带，腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起，腓肠神经位于皮瓣之内，以几枚细克氏针打入距骨及外踝用于牵开皮瓣，显露距下关节，以斯氏针打入跟骨结节，牵引并外翻内移以利复位，撬起外侧壁骨片，以骨凿将关节面外侧半骨片顶起，临时以克氏针固定后，术中摄片查看关节面是否复位。关节面骨折块的下空腔，取自体髂骨植骨充填，并向内侧挤压，支撑关节面，维持其高度，恢复跟骨宽度，复位满意后，根据跟骨骨折的分型，粉碎程度和距下关节面的损伤程度，选择合适的跟骨钢板固定跟骨。应用螺钉固定外侧壁骨折块至载距突下骨折块，随着螺钉的拧入，钢板在跟骨外侧起较强的支撑作用，确切固定后拔除临时固定之克氏针，切口置放引流条引流。

2 结 果

术后随访9～30个月，所有骨折均骨性愈合，无骨折延迟愈合，行走灵活，无明显疼痛。按美国足踝骨科学会评分标准[2]，平均分86.2分，关节功能优良率86.6%，术后因拆线较早切口裂开2例，浅表感染并皮缘坏死2例，均经换药治疗后创口愈合。

3 讨 论

跟骨骨折是足部常见的损伤，治疗较为困难，临床上常分为保守治疗和手术治疗，保守治疗有早期功能疗法，闭合石膏复位，支具，弹力绷带包扎，经皮撬拔术，以及跟骨牵引术，越来越多的经验表明，保守治疗常遗留疼痛，行走不稳，扁平足等功能障碍。手术治疗方法较多，主要是切开复位内固定和撬拔复位内固定术，切开复位内固定术目前已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用和有效的方法，既可达到骨折解剖复位，又能可靠地固定复位的骨折块，允许早期功能锻炼，可获得显著优良的临床疗效，但也出现一些术后并发症，如切口延迟愈合，跟骨畸形愈合，感染，皮瓣坏死等。分析其并发症对手术方式改进有重要意义。

3.1 治疗方法的选择

保守治疗主要适用于部分关节外跟骨骨折，年迈不能行走或截瘫患者，关节重建无必要或无意义，无移位的关节内骨折，有手术禁忌证者，如伴有严重复合伤，严重心血管疾病，糖尿病等。而手术指征则包括：关节内骨折台阶≥1mm，跟骨明显短缩或增宽，Bohler角缩小≥15°，Gissane角缩小≥90°或增大≥130°，跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm等，关节外骨折严重的压缩移位，短缩和增宽等也需要手术治疗。

3.2 预防感染和皮瓣坏死

跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其余部位骨折明显突出，这是由于跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差，抗感染能力差，术后易并发感染，皮瓣坏死，切口裂开。预防方法包括：选择正确的手术时机，减轻伤处肿胀，俞光荣等[3]认为跟骨骨折后肿胀严重，其高峰期在伤后3d左右，极易出现张力性水疱，故手术时机应在肿胀高峰期前后。我们的经验是：伤后抬高患肢，石膏托外固定，20%甘露醇静脉滴注，待伤后7～10d破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术，此时手术可明显降低皮瓣坏死的机会，为避免切口并发症，切口要足够长，避免过分牵拉皮肤，术中采用不接触技术，用直径2～2.5mm的克氏针钻入外踝，距骨颈，骰骨，牵开皮瓣，可较好地完成距下关节的显露，骨膜下锐性剥离皮瓣，将皮肤与皮下组织、骨膜间断缝合，禁止皮下组织分离。跟骨为松质骨，术后伤口渗血较多，术毕伤口要放置引流条，引流时间要长，防止血肿形成，尽可能缩短手术时间及使用止血带时间，电刀只在止血时使用，钢板要紧贴骨面，不能翘起，以免影响切口愈合，术后切口要及时换药，保持切口干燥，石膏制动3周，利于软组织修复，3周后拆线。

3.3 手术要解剖复位，预防畸形愈合

手术治疗首先要恢复关节面平整、重建、Bohler角和Gissane角恢复、足跟高度。早期功能锻炼，选择厚度薄，塑形好的内固定材料。当跟骨内外翻畸形未矫正，跟骨过宽或放置较厚钢板时，常造成切口缝合张力过大，植入一定厚度的钢板张力更大，使供血的血管闭塞。骨折关节面复位后残留空腔需植入松质骨或人工骨填充空缺，可起到支撑关节面，防止塌陷，促进骨折愈合作用。我们总结经验：对SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，采用手术切开复位内固定治疗，均取得了满意的临床疗效。

[1]金鸿宾.急诊骨科学[M].北京:北京科学技术出版社,1996:497.

[2]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1220-1253.

[3]俞光荣,梅炯.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志,2000,7(8):755-757.