经颅多普勒检查对颈内动脉、大脑中动脉狭窄的诊断价值

林 燕 侯爱武 陈传磊 李炳选 陈 澎 孙锡波

（山东省潍坊医学院附属益都中心医院，山东 青州 262500）

脑梗死神经内科常见病，具有发病率高、复发率高、致残率高和病死率高的特点。颈内动脉（ICA）和大脑中动脉（MCA）病变（狭窄和闭塞）是导致脑梗死发生的重要原因。早期检出ICA或MCA病变，对于患者的诊断、治疗以及判断预后有极其重要的意义。数字减影血管造影（DSA）虽是脑血管病诊断的金标准。但因其有创性、价格昂贵以及一些并发症的发生使临床应用受到限制。CT血管造影（CTA）通过三维成像，血管图像较为清晰，可基本替代DSA。本研究的目的是通过TCD和CTA比较，以CTA结果为标准，探讨TCD对颈内动脉、大脑中动脉病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2008年1月至2010年12月在潍坊医学院附属益都中心医院神经内科住院的缺血性脑血管病120例，临床诊断符合全国第四届脑血管病会议诊断标准，并行头颅CT检查确诊。病因为高血压和动脉粥样硬化，临床表现为不同程度的颈内动脉系统缺血性脑血管病的表现，有不同程度的偏瘫、失语等症状。其中男68例，女52例，年龄41～81岁，平均年龄61.55岁。

1.2 TCD及CTA检查

采用德国DWL公司脑血流仪.用4MHz连续波多普勒检查方法，检查颈部动脉，包括双侧经总动脉、ICA颅外段。用2MHz脉冲波，经颞窗和枕窗检查ICA颅内段，包括双侧ICA、MCA、ACA、PCA。检测参数：主要检测双侧ICA血流速度，包括收缩期峰值流速和舒张末期流速，平均血流速度以及血流方向，血流频谱等；颅内段颈内动脉、MCA、ACA、PCA的血流速度及频谱、PI值。CTA检查采用德国西门子公司生产的双源螺旋CT扫描机进行连续快速扫描，经三维重建图象处理，显示双侧ICA、MCA血管的形态，有无狭窄、闭塞及粥样斑块等。

1.3 TCD和CTA对动脉病变的诊断标准

①TCD对颈部ICA血管狭窄的诊断标准[1]：ICA闭塞患者，所测ICA血流信号消失或流速极低；重度狭窄者，狭窄程度与流速呈正比：狭窄程度越重PSV增高越明显；中度狭窄者局部流速轻度增高。TCD对MCA血管狭窄的诊断标准：颞窗显影正常时以TCD探测到MCA的PSV为主要评定参数：a.正常PSV＜140cm/s；b.血管中度狭窄（50%～75%）PSV140～200cm/s；c.严重狭窄（＞75%）PSV＞200cm/s；或PSV明显降低，低于同侧MCA的30%，同时低于同侧PCA或ACA的PSV；d.闭塞：PSV=0，同侧PCA及ACA血流信号可探及。②CTA对颈部ICA和MCA病变的诊断标准[2]：TCD对颈动脉狭窄的评估使用北美症状性颈动脉狭窄检测方法（NASCET法）即：狭窄远段正常ICA管径一狭窄段残余管径）/狭窄远段正常ICA管径×100%。根据不同狭窄程度分为4组：轻度狭窄（狭窄率＜49%-局部软斑或溃疡形成）、中度狭窄（狭窄率50%～69%）、重度狭窄者（狭窄率70%～99%）、完全闭塞。

1.4 统计方法

TCD对MCA、ICA病变检出的敏感性、特异性、准确性均采用四格表法计算。

2 结 果

2.1 TCD及CTA检查血管病变结果

120例患者双侧共240条ICA和MCA检查结果如下：CTA检出ICA病变（闭塞、重度和中度狭窄）31例共44条动脉，其中闭塞9条，重度狭窄21条，中度狭窄14条；TCD检出ICA病变27例共36条动脉，其中闭塞9条、重度狭窄18条、中度狭窄9条；TCD结果与CTA比较，两者病变部位和狭窄程度完全一致者35条动脉，8条CTA检出病变而TCD未检出病变，无1例CTA未检出病变而TCD检出病变；120例患者中16例颞窗闭合TCD未检出MCA，余104例共208条MCA，TCA 检出MCA病变33例共41条动脉，其中闭塞9条、重度狭窄17条、中度狭窄15条，TCD检出MCA病变32例38条动脉，其中闭塞5条、重度狭窄19条、中度狭窄14条，TCD结果和CTA比较部位和程度完全一致者36条动脉，3条CTA 检出病变而TCD未检出病变，2条CTA未检出病变而TCD检出病变。

2.2 TCD与CTA检出结果比较

以CTA检查结果为标准，根据四格表可以计算出TCD在诊断ICA病变（闭塞、重度和中度狭窄）的敏感性、特异性、准确性分别为81.8%、100%、79.5%、；同样TCD对MCA病变（闭塞、重度和中度狭窄）敏感性、特异性、准确性分别为92.7%、97.6%、87.8%、。

3 讨 论

缺血性脑血管病好发于中老年人，其病理基础是脑血管发生狭窄或闭塞，使其供血区的脑细胞缺血缺氧，引起相应的临床症状，主要表现为偏瘫、失语等，重者危及生命。近年来随着人口老龄化及高血压病和糖尿病发病率的升高，该病的发病率逐年增加，其残疾严重影响者人们的生活，因此及早明确病因诊断尤为重要。DSA虽是目前诊断脑动脉狭窄的金标准，但它是一种有创的检查方法，二维影像，对管壁及其周围结构显示不清楚，而且价格也较为昂贵，易造成脑缺血、血管损伤及出血等并发症；CTA是一种相对较新的血管成像技术，重建的CT三维立体血管图像可以旋转，从不同角度、方向、层面来观察、显示血管的结构，可以判断病变血管的部位、大小和程度。文献报道，CTA与DSA之间相关性很好（γ=-0.95），狭窄较重的患者CTA与DSA对比，其敏感性、特异性、准确性具有较高的一致性，完全闭塞者两者符合率更高[3、.4]。基于上述特点，目前倾向为CTA在诊断颈动脉狭窄方面可以部分替代DSA。所以，我们将CTA作为颈内动脉、大脑中动脉狭窄诊断的指标来评价TCD检查的结果，使其结果可信度更高。

1982年Asalid等首次将脉冲多普勒技术与低频探头相结合，使声束穿过颅骨较为薄弱的地方获取了脑血管的血流信号，为临床早期发现缺血性脑血管病的病变血管提供了有力的证据。TCD检查可直接反映颅内外血管的功能状态及血流动力学改变，是目前对脑动脉病变最简单、最直接、较客观的一种检查方法。正常情况下，动脉管腔内血流呈层流形式，当血管管壁不规则，管腔缩小时，层流逐渐消失，血流呈湍流形式，此时可出现血流速度增加，频谱图异常和杂音。上述病理改变使TCD对脑动脉狭窄的部位、范围和程度具有较高的准确率、特异性、敏感性。可显示动脉血管内血流速度、血管的弹性、顺应性及阻力，提供影像技术检测不到的血流动力学资料。

大量临床研究均提示，颈动脉病变与缺血性脑血管病的发生、发展有着密切的关系。近年来的研究发现ICA狭窄与缺血性脑血管病关系更为密切，缺血性脑血管病患者中颅外段ICA狭窄占20%～30%，重度狭窄患者卒中发生率更高。王桂红等[5]报道，在196例缺血性脑血管病患者中，171例存在不同程度的脑动脉狭窄，其中颅内动脉狭窄发生率（80.7%）显著高于颅外动脉（56.1%）。因此，检测颅内主要动脉狭窄或闭塞对缺血性卒中的诊断和防治有着重要的临床意义。Baumgartner等[6]报道，对于狭窄程度＜50%的颅内动脉狭窄，TCD的检测敏感性为92%，特异性为92%，对于≥50%的颅内动脉狭窄敏感性96%，特异性100%。本研究显示出类似的结果，无论是ICA还是MCA，TCD检查结果与CTA一致性比较高，其敏感性、特异性、准确性均达80 %以上。提示对于颈内动脉系统病变的患者，其动脉狭窄到一定程度时，TCD可以较清晰的显示狭窄的部位和程度，具有较高的敏感性和特异性，其检测血管的病变与CTA对比具有较好的一致性，是颈内动脉系统缺血性脑血管病血管病变和预后判断的有效方法之一。

[1]徐斌,徐忠宝,高凤玲,等.经颅多普勒超声对颅外段颈内动脉狭窄诊断价值的评估[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(5): 403-406.

[2]North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in Symptomatic patients with high grade stenosis [J]. N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[3]Silvennoinen HM,Ikonen S,Soinne L,et al.CT angiographic analysis of carotid artery stenosis: comparison of manual assessment,semiautomatic vessel analysis,and digital subtraction angiography[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(1):97-103.

[4]de Weert TT,Ouhlous M,Meijering E,et al.In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological correlation [J]. Arteioscler Thromb Vasc Biol,2006,26(10):2366-2372.

[5]王桂红,王拥军,姜卫剑,等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布及特征[J].中华老年心脑血管病杂志,2003,10(5):315-317.

[6]Baumgartner RW,Mattle HP,Schroth G. .Assessment of ≥50%and＜50% intracranial stenoses by transcranial color-coded duplex sonography[J]. Stroke,1999,30(1):87-92.