妊娠合并甲型H1N1流感的诊疗进展

张惠欣 刘影诺

（河北医科大学第四医院产科，河北 石家庄 050011）

甲型H1N1流感（简称甲流）是由变异后的新型甲流病毒所引起的急性呼吸道传染病[1]。孕产妇为甲流的高危人群，一旦感染病情往往迅速发展，甚至危及母儿生命，因此如何预防和及时治疗妊娠合并甲流患者受到全社会的广泛关注。现将妊娠期感染甲流病毒患者的诊断、治疗和预防综述如下。

1 妊娠合并甲流的诊断标准

妊娠期妇女患甲流患者的临床表现与普通人群相似[2,3]，由于临床症状非特异性，实验室检查结果滞后，目前大多数专家建议在疫情区只要出现感冒症状的孕产妇首先考虑甲流，无需等待检验结果。本病的诊断标准按照卫生部办公厅关于印发甲流诊疗方案（2010年版）的通知，主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。符合下列情况即确诊：出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：①采用实时逆转录-聚合酶链反应（real-time RT-PCR）检测甲流病毒核酸阳性；②分离到甲流病毒；③双份血清甲流病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

2 妊娠合并甲流的治疗

甲型H1N1流感目前治疗仍采用抗病毒、预防细菌感染、防治并发症等综合处理措施。

2.1 抗病毒药物的应用

Tanaka等[4]研究显示，甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，妊娠期及哺乳期应用是安全的，被列为首选的抗病毒药物。美国疾病预防与控制中心（CDC）最新指南建议[5]，在流感爆发期间妊娠妇女一旦出现流感症状，无论孕龄如何，均宜尽早开始抗病毒治疗。鉴于孕期甲型H1N1病毒的特殊性，美国CDC建议对妊娠合并甲流的患者在起病48h以内给予抗病毒治疗可明显缩短病程、减轻症状，即使起病超过48h，也应尽快给予抗病毒治疗，以减轻病情严重程度、降低病死率，Jain等[6]的研究结果证实了这一点，另有资料显示若在症状发作24h内服药，病程可缩短40%，疾病的严重性降低25%，病毒滴度下降40%。世界卫生组织报道，目前临床观察发现，服用奥司他韦可降低流感患者出现肺炎的风险，也可减少患者住院治疗的概率。有资料显示人类细胞不含有神经氨酸酶，因此该药对胎儿生长发育的影响是不存在或非常小的。清开灵现在也列为治疗甲型HIN1流感的有效药物。

2.2 抗生素的应用

在既往的病毒性肺炎导致患者死亡的尸解结果中往往发现合并有细菌性肺炎[7]。目前，甲流病毒感染是否合并细菌性感染尚缺乏有力的证据，美国CDC报道，重症甲流患者死亡的病理结果显示合并肺炎链球菌和耐甲氧金黄色葡萄球菌[8]，当临床上出现感染的症状和体征，实验室检查发现血白细胞计数升高，即使没有细菌感染的直接证据（血、尿或痰培养结果），也应开始抗感染治疗[9]，Acs等[17]的研究表明，流感本身并不会引起胎儿畸形，但流感所引起的母体发热症状很可能是引起胎儿神经管发育异常的主要原因，故甲流孕妇有使用抗生素指征，但有资料提示在病程早期应慎重使用广谱抗生素，以避免严重的菌群失调。而赵琪彦等[10]认为，C-反应蛋白和白细胞计数联合检测可作为临床早期判断细菌感染还是病毒感染，是决定是否对甲流患者进行抗生素治疗的指标。

2.3 糖皮质激素的应用

糖皮质激素具有明显的抗炎及免疫抑制作用，可有效减少肺间质和肺实质的炎性反应，预防肺间质纤维化，但对重症甲流患者是否使用激素治疗目前意见尚不统一。WHO关于H1N1病毒感染治疗指南建议不主张常规使用激素治疗。大多数学者认为，对病情进展迅速，有严重肺炎并有急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征趋势时，可给予小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗，有研究显示，其虽不能降低病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克时间和机械通气时间[11]，但建议氧合改善后及时减量甚至停药。孙文超等[12]研究中对5例妊娠合并甲流重症患者使用糖皮质激素治疗，均为小剂量、单次用药，随访未见孕妇及围生儿有明显药物不良反应及出生缺陷，得出对于重症病例使用小剂量糖皮质激素是有使用指征的。另有文献提示，激素可促进病毒复制，导致感染扩散，因此使用过程中需严密注意不良反应。

2.4 氧疗和呼吸支持治疗

当有缺氧征象或血氧指数异常时，应及时给氧，无创机械通气或有创机械通气。多数原发性流感肺炎需要通气支持，对于机械通气的应用，相关文献报道[13,14]：在早期呼吸道分泌物不多时，可采用无创机械通气；保持有效的目标氧合状态是治疗的中心环节，如2h内无创通气不能有效地改善氧合状态，或病情加重、呼吸道分泌物排出不畅、肺部感染无法控制，建议尽早实施有创通气治疗。机械通气支持治疗是力求改善缺氧的一项重要措施，但研究病理结果显示甲流肺炎患者肺内的改变以解剖分流和气体交换障碍为主，使机械通气难以改善低氧血症，对此类患者，国外报道体外膜肺氧合（ECMO）可以有效改善机械通气治疗无效的低氧血症[15]。对机械通气治疗有效的患者，应尽量避免和及时处理与机械通气相关并发症。有资料显示，妊娠合并甲流患者的给氧指征应放宽，做到早给氧，以利于孕期高代谢时耗氧增加的需求。

2.5 产科处理

关于甲型H1N1流感病毒是否可以通过胎盘传播给胎儿目前尚缺乏循证医学证据，但有研究发现此种病毒本身并不会造成胎儿畸形[16]。甲型H1N1流感轻症患者经积极治疗后病情稳定，可根据孕周或个人意愿决定是否继续妊娠，尽量减少医源性早产，提高新生儿存活率；重症患者治疗甲流的同时是否终止妊娠及终止妊娠的时机需根据孕妇全身状况、孕周大小及新生儿存活力来综合判断。一般认为重症病例因内科合并症影响心肺功能，继续妊娠对母胎不利，应尽早终止妊娠，尤其是妊娠晚期患者[18]。对于危重症孕妇患者，应及时正确使用机械通气支持及适时终止妊娠，对肺部损害较严重、氧合指数＜200，或有合并症者，不论孕周大小，必须尽早终止妊娠，这样能够增加肺的有效工作空间，减轻全身各个脏器的负担，改善病情。关于终止妊娠的方式，绝大多数学者认为孕期甲流患者心肺负担加重，阴道分娩可能性小，剖宫产可能更有利于胎儿和产妇。且有文献报道，妊娠中晚期甲流重症和危重症患者应及时以剖宫产的方式终止妊娠，而不必拘泥于是否有产科指征[19]。

3 妊娠合并甲流的预防

WHO和美国妇产科医师协会（ACOG）最新公告支持孕妇在流感流行期间可常规接种流感疫苗来预防感染。我国卫生部也指出，妊娠中晚期妇女应接种甲型H1N1流感疫苗，疫苗接种仍是预防甲型H1N1流感的有效途径。Tamma等[20]及Broughton等[21]均指出妊娠期注射甲型H1N1流感灭活疫苗是安全的，其可降低不良妊娠的发生率、减轻约30%母婴的发热等流感症状。美国CDC建议，将妊娠妇女和卫生保健工作者一起列为优先接种人群，但其远期影响还需要进一步随访。尽管有学者认为在流感流行时什么孕周注射都是一样的，但多数学者认为怀孕3个月或6个月以上注射更为安全[22]，甚至有学者提出，为确保获得免疫力，疫苗有必要在首次接种21天后再次接种[23]。

总之，妊娠妇女是甲型H1N1流感的高危人群，尤其是妊娠中晚期，起病急，进展快，并发症多，病死率高，孕期应注意防护，一旦出现流感症状应尽早用药治疗，对重症及危重症患者不失时机地采取以机械通气为主的综合治疗措施，并尽早终止妊娠，是降低病死率的关键环节。

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