浅谈加强护理文书在降低医疗纠纷中的作用

吴彦丽

(吉林省人民医院 长春 130000)

护理是医院工作的重要组成部分。随着社会的进步,护理模式的不断转变,人们对护理的要求已不仅仅是躯体上的护理,更多心理、人文、个体化护理在工作中占有越来越重要的地位。而且随着我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强,护患关系日益紧张。护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的作用,完整、规范的护理文书书写是有效降低护患关系、减少医疗纠纷、保证医院健康发展的保障。

1 加强护理文书书写的重要性

护理文书是临床护理工作的详细记录和完整病案的重要组成部分,它不仅反映临床护理质量及护理的水平,总结临床护理工作经验,而且还是分析医疗事故原因及处理医疗纠纷最重要的法律依据[1]。自《医疗事故处理条例》颁布以后,护理文书作为护士对患者住院期间护理过程的客观反映,成为处理医疗事故的重要法律文件,有效改善护患关系,越来越受到护士和医院的重视。因此,加强完善护理记录的每项内容、各个环节,注意护理文书的书写质量,做到客观、真实、准确、及时、完整,提高书写质量,使医院减少医疗纠纷,促进医院健康发展。

2 护理文书书写中存在的问题

2.1 护士责任心不强、责任意识差、缺乏自我保护

很多护士受传统观念影响,认为只要完成对患者躯体的护理,认真执行医嘱,对护理文书书写不重视,而且由于护理人员的责任心不强,法律意识淡薄,只重视技能操作而忽视护理文书书写,致使在护理记录中出现漏记、错记、医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象,发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响。

2.2 护理记录与病程不相符

护理记录是对患者病程发展、变化的实时监测,是体现患者整个病情变化的重要数据。但在护理过程中护理记录与病程不相符、护理内容过于简单,公式化是最常发生的错误。如对病人神志的记录,病程记录患者呈昏睡状态,而护理记录为呈昏迷状态,病程记录中患者一般情况为良好,而护理记录为差;而且在体温单、医嘱单、输液记录单中,医生开具吸氧、给药、治疗,护士执行并签名,护理单却没有记录或医嘱开具时间与护理执行时间不相符,对危重病人的护理缺乏连续性,出现的病情变化有处理措施而无结果和交接班等动态记录[2]。护理人员由于工作繁忙,护理文书书写较多,不能及时记录病人当时的客观征象,对患者的病情发展、生命体征监测不及时补充,只根据自己的主观意识将未测量的体温、脉搏、呼吸、大小便情况等数据写入护理记录中,导致记录不准确、不真实;在护理文书记录过程中,护士对一些错字进行涂改、修补,字迹潦草,模糊不清,发生医疗纠纷时会使其准确性、可信度大大降低,引起败诉。

2.3 护士专业水平有限,语言表达能力差

护理人员水平参差不齐,特别是一些刚入院的年轻护士,工作经验缺乏,业务和操作水平差,不能将所学的知识正确地应用到实际工作中,以致护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差,在护理文书记录中出现语言不精练,病情描述不准确,不能真实反映患者的实际情况,其他护理人员也未主动帮助解决遗漏下来的问题和缺陷,只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质量控制,致使不合格的护理病历进入病案室,成为发生纠纷时医院败诉的主要原因。

3 加强护理文书管理,减少医疗纠纷,提高护理质量

3.1 提高护理法律和风险意识,提高自我保护能力

完整、合理的护理记录不仅可作为护理质量的评价内容,也是患者接受护理服务的证明[3],在护理活动中起着重要作用。尤其是当前护患关系紧张、护患纠纷多发的医疗环境中,忽略护理文书质量,势必会造成病案合格率降低,给医疗纠纷埋下隐患。因此,应提高护士的风险意识,加强法律法规的学习,增强护士的法律意识和责任心,使护理人员从思想上认识到护理文书在医疗纠纷中的重要作用,加强完善护理记录,提高对自己的保护意识。

3.2 规范护理文书书写和质量管理

组织护理人员进行《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的培训,制订护理文书书写标准,保证护理文书必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则进行书写。并对书写内容进行自检,发现问题和漏洞及时更改;当护理工作繁忙不能及时记录时,应在患者病情稳定后及时补齐,不断提高护理文书质量,提高护理质量。

3.3 提高护理人员综合素质

提高护理人员综合素质和整体水平,加强对护士理论知识和操作技能的指导,加强职业道德教育,明确医务人员的工作职责,培养患者的综合素质能力,使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能,还具备良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力,有效地提高护理文书的书写质量。

4 结语

总之,护理文书在处理医疗纠纷每个环节中起着至关重要的作用,加强护理人员各方面的素质,提高法律意识,提高护理人员的专业水平,增强和规范护理流程,努力提高护理文书质量,使护理记录和护理管理工作更完善,在为患者提供优质服务同时,更好的保护自身和医院的合法权益,降低医疗纠纷。

[1]李昌东.何铁梅加强医疗护理文书衔接,减少医疗纠纷[J].中国实用护理杂志，2007,2:299.

[2]王利.护理文书中潜在的医疗纠纷及对策[J].河南职工医学院学报,2009,4:76～77.

[3]李文艳,王会平,王红梅.护理文书中潜在的医疗纠纷[J].中国中医药现代远程教育,2010,7:171～172.