脐带帆状附着并前置血管破裂3例临床分析

李玉华

脐带帆状附着并前置血管破裂3例临床分析

李玉华

脐带帆状附着;前置血管;阴道出血;新生儿预后

脐带帆状附着是指脐带附着于胎膜上,脐血管在未进入胎盘时已发生分支,经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,也称为帆状胎盘。在血管周围缺乏华通胶的支持,仅有一层羊膜形成的皱褶。当附着于胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口,位于胎先露部前方时,称为前置血管。有报道其发生率约为 0.026%[1]。因其发生率低,临床易被忽视或误诊,短时间内致围产儿窒息死亡。故对本病作出早期诊断及时处理是降低围产儿死亡率、减轻围产儿窒息程度的关键。本文通过对我院 2005年 10月至 2010年 10月收治的 3例帆状胎盘前置血管破裂患者的临床经过及新生儿结局进行回顾性分析,以加强产科临床医师对前置血管破裂的症状、体征的认识,以便作出及时诊断和处理。

1 病例摘要

例 1孕妇,29岁,住院号 200807586,G 1P0,因“停经 30+4周,阴道大量流血水 30min”入院。平素月经规律,孕期正常。入院后查:体温:36.6℃,脉搏:88次/min,血压:110/70mm Hg.一般状态好,心肺正常,肝脾未及。产科检查:宫高26cm,腹围 95cm,儿心音 158次/分,宫缩弱,不规律。内诊:阴道内见鲜血及凝血块约 20m l,宫颈糜烂样,表面无渗血及活动性出血。宫颈存在,宫口闭合,胎膜已破,血性羊水,量多,PH=7.5。入院后急检各项化验均正常。B超示宫内单胎妊娠,BPD:7.4cm,胎心胎动存在,胎盘后壁,其下方至宫颈可见团状强回声,形状不规则,考虑出血,脐带位置不清。胎心监测提示胎心基线率＞170,胎动少,变异差。入院诊断:孕 30+4周 G1P0胎膜早破脐带附着异常?前置血管破裂?胎儿窘迫先兆早产。经交代病情后立即给予行子宫下段剖宫产术,同时请新生儿科及麻醉科医生到场准备抢救新生儿。术中见子宫切口下方有凝血块堵塞,血性羊水约600m l。以头位娩出一男性活婴 1200g,生命力弱,经抢救(吸氧、输血、补液)后转入儿童医院继续治疗。胎盘位于底后壁,检查娩出的胎盘胎膜,见帆状胎盘,脐带边缘的胎膜有破裂口,且裂口处可见一管径 0.3cm的脐血管断裂。术后诊断:孕 30+4周 G 1P1胎膜早破脐带帆状附着前置血管破裂胎儿窘迫 早产难产低体重儿新生儿轻度窒息。产妇术后给予促宫缩、抗炎对症治疗 5d后安全出院。新生儿于儿童医院对症治疗 3个月后安全出院。

例 2,孕妇,28岁,住院号 200810950,G 1P0,因“停经 39+3周,突发恶心、呕吐、眩晕 7h”入院。平素月经规律,孕期经过顺利。无阴道流水及流血,无心脏病病史。入院后查:体温:36.0℃,脉搏:110次/m in,血压:70/40mm Hg颜面、眼睑及口唇黏膜苍白呈贫血貌,烦躁,强迫体位。心率齐,心肺听诊无明显异常。产科检查:宫高 41cm,腹围 103cm,儿心音 104～130次/m in,子宫张力大,有压痛。内诊:宫颈短缩,宫口容 1指,先露儿头 S=-4,胎膜未破,未触及条索状搏动物,分泌物白色少许。入院后急检血常规示 RBC:2.9×1012/L,HB:90g/L,HCT:26%。B超示宫内单胎头位妊娠,BPD:9.9cm,胎心胎动存在,胎盘后壁,成熟Ⅱ级强。羊水指数 8.5cm。入院诊断:孕 39+3周 G1P0宫腔内出血失血性休克胎儿窘迫。立即在全麻下行子宫下段剖宫产术,同时请新生儿科及麻醉科医生到场准备抢救新生儿。开腹后腹腔内未见腹水及血液,术中以头位娩出一女性活婴,1min阿普加评分 6分,5m in阿普加评分 8分,体重 4200克。转入新生儿科对症治疗。术中见宫腔内大量凝血块及暗红色血性羊水 700ml。查娩出的胎盘胎膜见脐带帆状附着于胎膜,胎盘母体面无血块压迹,胎盘边缘处的胎膜血管破裂,直径0.4cm。另脐带根部边缘的胎膜有一2.0×3.0cm大小的破裂口,其上可见一管径极细的血管破裂。术中输血 1600ml。术后诊断:孕 39+3周 G1P1脐带帆状附着胎膜血管自发破裂前置血管破裂失血性休克胎儿窘迫足月难产巨大儿新生儿轻度窒息。术后产妇给予促宫缩、抗炎对症治疗 7d后痊愈出院。新生儿对症治疗 6d后安全出院。

例 3,孕妇,32岁,住院号 200818424,G1P0,因“停经 34+1周,阴道流血水 1h”入院。平素月经规律,孕期经过顺利。入院后查:体温:36.8℃,脉搏:84次/min,血压:135/85mm Hg。一般状态好,心肺正常,肝脾未及。产科检查:宫高34cm,腹围 102cm,儿背右,儿心音 138次 /min,无宫缩。内诊:宫颈短缩,宫口容一指松,先露儿头 S=-4,胎膜已破,未触及条索状搏动物,血水样羊水,量多,PH=7.5。急检血常规提示HB:96g/L。彩超提示:单胎头位妊娠,胎心胎动存在,儿头周围回声杂乱,偶见点状血管样回声,颈后回声杂乱,胎盘前壁,Ⅱ级,胎盘两级内回声欠均匀。AFI:4.1cm。入院诊断:孕34+1周 G1P0胎膜早破前置血管破裂?贫血。交代病情后立即在备血、全麻下行子宫下段剖宫产术,同时请新生儿科及麻醉科医生到场准备抢救新生儿。术中以头位娩出一女性活婴,生命力弱,排血便,经抢救后转入儿童医院补液、输血对症治疗,体重 2300g。羊水血性,脐带长 48cm,绕颈两周,且脐带帆状附着于胎膜,脐带根部距胎盘 7cm,脐带根部与胎盘间的胎膜上见一破裂口,大小为 3.5×2.5cm,其边缘见一条与脐根部相连的血管破裂出血。术后诊断:孕 34+1周 G 1P0脐带绕颈 胎膜早破 脐带帆状附着前置血管破裂 早产难产低体重儿。产妇术后给予促宫缩、抗炎对症治疗 5d后安全出院。42d随访,新生儿良好。

2 讨论

临床上导致前置血管破裂易被忽视或误诊的原因:1、临床医生在产前检查即常规在孕中期及临产前行超声检查时总是以了解胎儿胎盘羊水等情况为主,很少会注意前置血管的存在。因其特点为破膜后出现无痛性阴道流血,常误诊为胎盘早剥、前置胎盘、见红较多、胎盘边缘血窦破裂出血。上述疾病的阴道出血为母体出血。母体出血量小于血容量的10%～15%时,机体一般可以通过代偿调节,不至于明显影响胎盘血流灌注而出现胎心的改变,甚至胎儿死亡。而当阴道出血为胎儿出血时,由于胎儿足月妊娠时血容量为 250m l,如失血量超过 20%～25%,相当于 60ml时,即可发生失血性休克;如失血量超过 40%将不可避免发生胎儿死亡[2]。因此,当阴道出血量并不足以导致母体血液循环障碍,而胎儿却表现为明显的心率减慢,应考虑前置血管的可能。2、临床医生在人工破膜前行阴道检查时,往往重点了解的是胎儿的先露、宫颈、骨盆、有无胎胞及胎胞张力的大小等情况,而忽视了胎膜上有无搏动的血管存在,导致悲剧的发生。

故在临床诊断与处理中我们因注意如下几点:1、在产前,可借助超声检查来进行辅助诊断,尤其对存在危险因素(如前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠)的孕妇进行筛查,于孕中期和孕晚期作宫颈内口的超声检查,如疑有异常血管,用阴道超声及多普勒超声血流图予以确诊。产前已确诊为前置血管,应在孕 37～38周以剖宫产终止妊娠为宜,以避免前置血管破裂或受压所带来的危害。2、人工破膜前应常规检查胎先露下方有无固定搏动的血管,若发现有前置血管应避免破膜。3、如发生阴道出血并胎心明显改变时,应高度怀疑前置血管破裂。可立即取产妇阴道内血液检查有无胎儿血红蛋白或胎儿的有核红细胞。如显微镜下见到胎儿的有核红细胞或胎儿血红蛋白即可证明次血为胎儿血。一经诊断本病,如胎儿有存活希望应尽早终止妊娠。果断采取适宜的方式以尽量减少胎儿失血量是抢救围产儿的关键。如出血量不足 50m l,宫口近开全时,在做好抢救新生儿准备的同时阴道助产,胎儿娩出后断脐前迅速将脐带内的血液加压挤入胎儿体内,以补充血容量,同时积极备血,做好新生儿复苏的准备,并请新生儿科医生、麻醉科医生参加抢救。剖宫产手术开始前必须再次听胎心音,确保胎儿是存活的。其中最关键的是胎心率,胎心率规律但出血量较多也应积极抢救,因为断裂的血管有可能栓塞封闭。当出血超过 100m l(失血量超过血容量的 40%)时,提示大的脐血管破裂,胎心会出现骤减,即使迅速终止妊娠也难获得满意结果。故对该类孕妇应慎重处理,应果断放弃抢救胎儿,这对母亲是一种保护性措施。

[1] 黄祝玲.妇产科手册.第 3版,上海.上海科学技术出版社,1998:14.

[2] 苏应宽.临床产科学.天津.科学技术出版社,1994:218-219.

[3] Oyelese KO,Tumer M,Lees C,et al.Vasa previa:An avoidable obstetric tragedy.Obster Oynecol Survey,1999,64:138-145.

132011吉林省吉林市中心医院妇产科