原发性腹腔妊娠的手术护理

吴汉霞，初秀红

（1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 妇产科，湖北武汉 430030；2.烟台市开发区医院 护理部，烟台 264006）

原发性腹腔妊娠的手术护理

吴汉霞1，初秀红2

（1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 妇产科，湖北武汉 430030；2.烟台市开发区医院 护理部，烟台 264006）

腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内，发病率为 1：15000，胎儿存活率仅为0.1%[1]，是一种罕见而危险的异位妊娠，对母婴威胁极大，其孕产妇病死率约为5%，据国外统计资料显示，死亡风险是普通子宫外妊娠的7.7倍，子宫内妊娠的89.8倍[2]。近年来，由于早期诊断技术及治疗方法改进和抗生素的应用，使孕产妇病死率大大降低[3]，若在妊娠早期得到治疗，很少引起死亡。同济医院妇产科1995～2010年收治宫外孕患者6500例，其中原发性腹腔妊娠患者9例，经过积极的治疗及护理，孕妇均康复出院。

1 临床资料

9例患者，年龄25～36岁，平均28岁。均在停经40d左右出现早孕反应。6例患者在孕早期被确诊为异位妊娠而入院，阴道超声检查宫腔内均未见孕囊、但均提示有盆腔积液，附件区可见混合性包块，后穹窿穿刺抽出不凝固血液者4例；另有2例患者在基层医院被视为胎儿畸形和前置胎盘、死胎，因治疗后不见好转入我院；1例患者因孕4个月，下腹疼痛2个月伴阴道少量出血，久治不愈，来我院就诊而被诊断为腹腔妊娠。9例患者均在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，胎儿孕周8～20周，无胎儿存活。7例术中顺利取出胎儿及胎盘，术后伤口愈合良好；2例术中见胎盘附着于盆腔壁，因其附着面出血，无法缝合，用止血纱布压迫，然后填塞2卷无菌绷带后，在腹腔放置引流管1根，填塞的绷带末端放置于切口上段露出于腹部皮肤。术后24～48h将绷带经引流处从腹腔缓慢拔出，待全部取出腹腔绷带后，观察24h，若无腹腔内出血，即可拔除引流管。该2例患者术后伤口愈合良好，胎盘留置在腹腔内，未发生感染及出血。

2 术前护理

2.1 认真做好宣教

原发性腹腔妊娠较为罕见，且病情凶险，要求护士对腹腔妊娠的相关知识有足够的了解，并做好宣教工作。患者入院后充分完善术前各项准备，嘱绝对卧床休息，指导其避免突然改变体位及增加腹压的活动，保持大便通畅，协助患者生活护理。进行腹部检查和护理操作过程中动作宜轻柔，避免刺激腹部导致患者在术前发生胎膜早破、胎盘早搏，引发急性腹膜炎，加重病情。

2.2 心理护理

适时给予心理安抚，消除患者及家属的恐惧或疑虑心理，稳定孕妇情绪，增强其战胜疾病的信心。根据病情特点，协助医生向患者及家属解释有关病情、手术的必要性及要求配合的注意事项。

2.3 观察患者

密切观察患者生命体征、腹痛及阴道出血情况，若发现患者有面色苍白、脉细弱、血压下降等内出血征象，应立即报告医生，并在纠正休克的同时，紧急准备手术，并提前备好手术用物及急救药品。

3 术后护理

（1）胎盘留置腹腔者，术后短时间内可能发生胎盘剥离，引起附着部位大出血，应密切观察病情变化，术后需严密监护患者生命体征，定时测量血氧饱和度，注意有无腹腔内出血的体征；对胎盘留置于腹腔的患者，还应观察有无肠梗阻的症状。（2）放置引流期间，每日观察并准确记录引流物的量、性质及颜色变化，发现异常及时通知医生。手术次日可取半卧位，使炎症局限，且便于引流。（3）术后密切观察切口情况，注意有无渗血及渗液，更换切口敷料，Qd。术后d2可替患者摇高床头15°～30°，取半坐卧位，使炎症局限，并协助翻身，以便引流物的顺利排出。协助患者变更体位时，应先妥善固定好引流管，避免在翻身时扯脱或折叠，确保引流管通畅。为预防血块堵塞，可每2h用手挤压胶管1次，必要时用少量无菌生理盐水冲洗，观察并准确记录引流物的量、性质及颜色变化，有异常及时报告医师。（4）遵照医嘱，准时准量给予抗感染药物，特别是胎盘留置于腹腔的患者，更应积极行抗感染治疗。（5）加强饮食指导，积极纠正贫血，给予高蛋白、高维生素、富含铁质、易消化的半流质饮食，合理的营养能提高机体的抵抗力，促进伤口愈合。（6）乳房的护理：对中期妊娠终止的患者，应注意预防奶胀及乳腺炎的发生，可给予炒麦芽代茶饮。

4 讨论

腹腔妊娠分为原发性和继发性两种，原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜及大网膜等处，较为罕见。诊断原发性腹腔妊娠的条件是[4]：①无子宫腹腔瘘；②两侧输卵管卵巢必须正常，无近期妊娠的证据；③妊娠只存在腹腔内，无输卵管妊娠的可能。继发性腹腔妊娠相对多见，多因输卵管妊娠破裂孕卵或孕囊剥离流入腹腔或经伞部流产入腹腔生长所致。本文9例均在剖腹探查后排除继发性腹腔妊娠，诊断为原发性腹腔妊娠。因腹腔妊娠临床罕见，护士对其治疗及护理认知有限。临床护士对其相关知识的了解，如腹腔妊娠的危害性、早期诊断、治疗方案的选择、术中胎盘处理以及药物治疗等有关知识的掌握，对于更好地与病人沟通，开展有效的健康教育和循证护理，应该是大有裨益的。

4.1 加强围产期保健，早期诊断

原发性腹腔妊娠一般无特异性临床表现，术前诊断往往较困难，本组9例患者中2例在基层医院未能早期诊断，且B超误诊为胎儿畸形和前置胎盘；1例患者因孕4个月，下腹疼痛，在当地基层医院久治不愈来我院就诊而被诊断为腹腔妊娠，甚为危险，幸未发生严重后果，应引起警惕。以上3例患者未能早期诊断，分析其原因，可能由于腹腔妊娠罕见，临床医生对腹腔妊娠的认识不足，对异常妊娠病例未经综合分析，且过于依赖B超结论；亦是因为临床经验不足而未能早期诊断。因此建议应在早孕期间行常规妇科检查，特别是对孕期有腹痛和妇科检查胎位异常或子宫大小与孕周不符等高危人群应高度警惕腹腔妊娠的可能。各级妇幼保健机构应加强三级医疗保健网络的建设，对孕妇定期进行产前检查。停经42d左右要及时行B超检查，B超在辅助鉴别宫内妊娠和异位妊娠方面起重要作用，是目前术前诊断腹腔妊娠的有效辅助手段。但不能仅凭B超辅助诊断而确立诊断，一定要仔细询问病史，多加分析并综合考虑，做出正确的诊断。对基层医疗单位需提高诊治水平，减少误诊率。若遇到疑难病例应及时向上级医院转诊，以免延误患者病情，造成严重后果。

4.2 治疗方法的选择

因腹腔妊娠对母体的危害极大，孕囊有可能侵入母体的脏器和血管，引起大出血或母体脏器破裂，故多年来一直沿用传统的开腹手术。早期腹腔妊娠组织相对较小，胎盘未形成，附着部位易止血。近年国外也有腹腔镜下治疗腹腔妊娠成功的报道[5]。腹腔妊娠的胎儿死亡率高，畸形率高，即使手术时存活，日后也易死亡，故不论胎儿是否存活，都应及早手术，以减少发生大出血的风险。

4.3 治疗方案的选择

应根据母体安危情况、胎儿孕周和是否存活及分娩后存活可能性等，综合分析决定手术方案。术中对胎盘有2种处理方法：一种将胎盘留置于腹腔，避免强行剥离引起大出血或损伤；另一种取出胎盘，可以避免由于胎盘这一异物引发感染及出现滋养细胞疾病等并发症。本组9例患者术中，7例1期取出胎盘，术后患者恢复良好，无1例感染；2例因为胎盘种植于腹腔内与盆腔壁粘连较紧，如强行剥离可能引起不可控制的大出血或脏器损伤，故将胎盘留置于腹腔内，术后经积极抗感染治疗，伤口愈合良好，未发生严重并发症。

4.4 术后腹腔内保留胎盘的处理

对于胎盘较大或胎盘与盆腔脏器粘连较紧的腹腔妊娠，一般保留胎盘，术后应用甲氨蝶呤治疗。留置腹腔的胎盘可让其自行吸收，一般0.5～2年内胎盘可自行吸收。胎盘保留于腹腔内，易并发感染或出现滋养细胞疾病等并发症等，术后需严密观察病情。因此，保留胎盘术后，应加强抗生素预防感染治疗，定期复查血β-HCG水平，并用B超监测腹腔内胎盘情况，以便能及时发现异常。本组资料中2例因胎盘广泛粘连，将胎盘留置于腹腔内，随访血β-HCG和B超，术后半年血β-HCG降至正常范围。

[1]任卫红，刘志蓉，张雪琼.腹腔妊娠误诊滋养叶肿瘤1例分析[J].罕少疾病杂志，2008，15（3）：53.

[2]曹东连.腹腔妊娠误诊剖腹活产1例报道[J].山西医科大学学报，2008，39（8）：765.

[3]马海燕.腹腔妊娠 1例报告[J].中国当代医药，2010，l7（1）：108.

[4]杨再雁.超声诊断腹腔妊娠2例回顾分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（7）：146.

[5]任源，周怀君.原发性腹腔妊娠25例临床分析[J].东南大学学报,2008,27（4）：302-303.

2011-06-16

2011-07-18