老年高血压病的药物治疗进展

隋小芳

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全，不良反应少;③服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。

1 降压药物及其特点

常用的5类降压药物:利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB)与β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。①利尿剂:临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0 mg/d)可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年ISH，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等;②钙拮抗剂(CCB):又称钙通道阻滞剂，能抑制细胞外钙离子内流，导致心肌收缩力减弱，心率减慢，血管松弛，血压下降，减少心肌做功量和耗氧量。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。此外，CCB对代谢无不良影响，与ARB联合，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物;③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化;血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命;④血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB):降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者;⑤β-受体阻滞剂:虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂;⑥α-受体阻滞剂:由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。

2 联合用药治疗

药物治疗的一般原则:①逐步降压:老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此;②用药因人而异:老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和(或)靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正;③单药无效应采取联合用药:联合用药优于大剂量用药。多项研究证实，多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标;④用药量要足量;⑤不骤停或突然撤药;⑥选用不影响情绪以及思维的药物以免干扰日常活动;⑦大多数患者要终生服药，治疗要求简便、最佳方案，短期内不要变动;⑧注意节约、尽量用既有效、又低廉的降压药。

联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。

[1]徐成斌.高血压治疗新策略-SELECT优化治疗.中国心血管杂志，2007(6):401-406.

[2]涂良珍，芦颜美.老年高血压诊治进展.心血管康复医学杂志，2010，19(5):85-88.