试述肝郁的辨证论治

● 何利宣

肝郁，是肝气郁、肝气郁结的简称［1］。是一种临床常见的病证之一，广泛见于多种心身疾病之中，多因情志不遂或体弱年老造成肝的疏泄失职，气机失调而致郁结。若久郁不解，或失于治疗，其病机发展则可引起气机紊乱，升降失常，最后造成五脏气机不和，机体气、血、阴、阳失调等病变。由于肝郁主要是在病态心理环境下产生的，因而在其治疗上，除施以药物外，心理治疗也尤为重要。对此，前人多有论述也不乏验案。现就笔者个人见解及体会浅述于下，企以之讨教于同道。

1 肝郁的主要病因

《素问·举痛论》云:“百病生于气”指出情志所伤，影响气机的调畅，而导致病变的发生［2］。肝的主要生理功能是主疏泄，即疏调机体气机，调畅情志等;肝主藏血包括贮藏、调节血液，制约肝气升发之性等，而肝藏血还须依靠肝气疏泄功能的协调配合才能正常发挥。所以，肝为刚脏，主升主动，体阴而用阳，故肝的疏泄在肝的主要生理功能中占有主导地位，肝木喜条达而恶抑郁，凡情志波动，失其常度，均可引起肝失条达，气机失于疏泄，气机不畅而致肝郁。

1.1 情志不遂 情志是指人体的精神活动，即情感过程。情志活动是心主神的生理功能，血液是神态活动的物质基础，如《灵枢·营卫生会》之言:“血者，神气也”。而气机的调畅，心主神志的功能才能正常发挥，情志才能调畅，同时它们之间又可互相影响，形成一种可逆的、互为因果的双向关联关系。

宋代陈无择在《三因极一病证方论》中首次将喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志统称为“七情”，概括出人的主要情感表现。正常的七情不会引起病变，当七情过激或其刺激量及时限的改变超过常度，就会形成不良心理环境，引起肝的疏泄失常，气机失调而致病。如《素问·阴阳应象大论》所云:“故喜怒伤气，寒暑伤形。”这里值得指出的是:虽然理论上将五志配属五脏，以说明情志与脏腑的关系，但实际上，情志活动的基础是气血，气血又与心肝脾三脏关系最为密切。所以，在临床上所见情志致病的病证，以心、肝、脾气血失调为多见，如《临证指南医案·郁》曰:“今所辑者，七情之郁居多，如思伤脾、怒伤肝之类是也，其源总由于心。因情志不遂，则郁而成病矣……皆因郁则气滞。”肝性喜条达而恶抑郁，气机郁滞则可导致肝失疏泄，肝气郁结。

1.2 体弱年老，因虚致郁 体弱年老之人，气血亏虚，肝肾不足，肝失阴血濡养。其正常生理功能不能发挥，而疏泄功能也显不足，气机失于调畅而致肝气郁结，肝的疏泄功能不足，情志失于调畅，又可出现精神悒郁，情绪低沉，闷闷不乐的情志不舒的现象。

另一方面，体弱年老，气血不足，气血循行无力，可直接引起精神活动低下，情志失常，而情志失常又可反过来影响肝的疏泄功能。

当然，由于阴血不足，阴不制阳，虚阳易于上亢，也包含着在低水准下肝的疏泄相对太过之因。

2 肝郁的病机演变

在多种心身疾病中，肝郁是一个病证，也是一条常见病机，是情志致病引起人体气、血、阴、阳失调初期的主要病理表现。故郑守谦说:“郁非一病之专名，乃百病之所由起也。”

《临证指南医案·郁》曰:“因情志不遂，则郁而成病矣……皆因郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不疏，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳成沉疴。”情志所致，气机郁滞，肝失疏泄，肝气郁结，如失于治疗，则继而随其病机发展演变，渐可引起气血、津液、五脏六腑的失调和异常等连锁病变。因而，叶桂之论确可作为肝气郁结的病机发展、演变纲领。

2.1 引起本脏系统病变的病机演变 情志不遂，肝失疏泄，而致气机郁滞，肝气不舒或肝气横逆均可引起肝经脉气不畅，出现胁肋、两乳、少腹等经络循行部位的满闷、胀痛;同时，胆汗失于肝气疏泄而苦口;或致血液失司，冲任失调，出现女子月事失调。气滞郁久化火，火性上炎则见头目胀痛，耳鸣耳聋，面红目赤;或火灼阴伤，阴不制阳，肝阳上亢;肝郁火阳升，风阳内动;或火逆之极，血随气涌，血苑于上发为薄厥等。

2.2 引起气血津液和五脏病变的病机演变 五脏六腑皆因受濡于气血。肝郁之变，木失条达，气血失调，必累及五脏六腑，故前人有“肝也，五脏之贼”之说。

肝郁气滞，气机失于调畅，津液不得敷布，聚而成湿，停而成饮成痰;痰气互结，在上可好为瘿瘤、梅核气、于中则为乳房结块，在下则见睾丸肿胀、疝气为患;气滞则血郁，郁久结为瘀块;气结腹中为聚，瘀阻腹中为积。脾胃居于中焦，为气机升降枢纽，其功能依赖于肝气的疏泄调节;木郁土雍，失于健运，水谷不化，食滞停而为食郁;肝气犯胃，胃气不降则为脘痛泛酸;升降失司，脾气不升，清气不陷则痛泄交作。肝郁气结，气阻胸中，气机不利则升多降少，迫肺气上逆而为喘，郁而化火，上灼于肺，肺失宣降而发为咳嗽。火灼络伤又可见于咳吐血液。气郁血滞，瘀阻心脉，则为胸痹疼痛;气痰上扰心神，蒙闭心窍则为癫;郁火挟痰上逆，神明逆乱而狂;忧郁日久不解，营血暗耗，心神失养可发为精神恍惚，悲忧欲哭之脏燥。肝郁失于条达，不能制约肾之封藏则可出现遗精;气机郁滞，气化失职，膀胱不利发于隆闭。此外，肝肾同源，同盛同衰，肝郁日久，化火伤阴，阴亏及肾，还可出现阴虚火旺及肾火不足以济心，心阳独亢等病变。在女子又可因肝郁不解，气郁痰阻血结，引起冲任脉气不畅，胞脉闭阻而致不孕。

肝郁久而不解，气机失调可造成脾脏失于健运，生化无源，气血虚亏，又可致肝失濡养，生理功能不能正常发挥，疏泄不足，情志失于调畅，精神活动低下，忧悒郁闷，加重肝郁，形成恶性循环。

3 肝郁的治疗

肝郁是多种常见病的心身疾病的主要病证。情志所伤是其主要病因，论其治疗当以去除病因，纠正病理改变为主，具体包括:心理治疗——改善不良心理状态、调畅情志;药物治疗——理气解郁，调畅气机恢复肝的正常疏泄功能。前者针对病因，后者主要针对病机，所以又分别称为病因治疗和病机治疗。

3.1 病因(心理)治疗 心理治疗在祖国医学历代文献中有着丰富的内容，也不乏验案。如清人叶桂在总结郁证的治疗时说:“郁症全在病者能移情易性。”《内经》也十分强调心理治疗，如《素问·宝命全形论》所云:“一日治神，二日知养身，三日知毒药为真，四日制砭石之小大，五日知脏腑血气之诊。”对由心理因素引起的疾病尤其是这样。《丹溪心法》说:“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之，非药石能疗，须诊察由以平之”进一步说明了心理治疗的重要性，现就肝郁的病因——心理治疗方法，分述如下:

3.1.1 审察内外，辨证求因 ①从整体观念出发，重视形神一体，心身统一，以辨证思想为指导，以四诊为手段，细致了解患者病前及病中所处的不良心理环境的具体情况，以及引起这种不卫生心境的因由所在，为心理治疗的开展提供依据。②根据中医“因人制宜”防治原则的原理，对患者的情感性格进行归类。常见有性情开朗型(病态时称为情绪高涨型)表现为善喜纳、乐言谈、喜交谊、性情活跃外露;性情内涵型(病态时称为情绪低落型)表现为善思虑、少言谈、好孤独、性情沉默内向、或有居于二者之间的类型，也须辩察，这样就能为心理治疗手段的选择带来方便。

3.1.2 常见治疗方法 肝郁的心理治疗，常用手段不外乎语言、行为、环境三大方面，目的在于改善患者不正常的心理状态，“移情易性”以恢复患者的正常理智和对情感、意志的自我调制能力，使情志调畅，纠正失调的肝气疏泄功能，畅达气机，而使郁结解除，如“七情之病也，看花解闷听曲消悉，有胜于服药者。”(《理钥骈文》)便是前人经验之谈。当然，语言、行为、环境三种手段之间，并不是孤立地运用常需互相配合，才能达到预期目的。

3.1.2.1 语言方法的运用 主要是医生根据患者的不同性情类型、情志不遂原始激发点及情绪自我调节能力的低落程度等情况，分别采用不同的语言方法，如良言劝解，因势开导，比喻暗示，反语激将等进行诱导治疗，改善不卫生心理状况，调畅情志。具体归纳为四个主要方面:

正面开导法——即因势利导，开门见山地向患者讲道理，摆事实，用正面说服的方法使患者明理智，开心胸，增强情感自控力，以理胜情，消除情志不遂原始激发点的刺激作用，形成一个轻松愉快的心理环境，达到治疗目的。正如张杲所言:“求医若明理，以求与其有病而治以药，孰若抑情而预治情，斯可顺理亦渐明，若能任理而不任情则所养可谓善养者矣，防患却疾主要在于兹也”。这也适用于体弱年老，因虚致郁的患者，使其情志调畅，心情愉快，有利于病体恢复。

移情易性法——即转移患者情感和意识上的注意点(思维重心)多采用“他暗示”的方法，如用语言诱导，更换环境，行为暗示，以语言诱导为主，把患者的思想注意点转移在其它一些能引起患者兴致的事物上，转移情感、意志、使其淡忘过去，以新胜旧，达到改善不良心理环境的目的。

激将刺激法——即反面开导，适用于平素自信心强，遇事易于激动的情绪高涨型肝郁患者，利用其过分自信的心理特点，用反语刺激使患者在自信情绪的鼓动下，去用与反语表面内容相背离的行动，来证实医生这种在他(她)认为是不公正的评价(反语)。从而使患者不自觉地按照医生的实际意见去做，达到潜移思维重心，改善不良心理的预期目的。

刺激升泄法——人为地刺伤患者的自尊心而致悲，悲则使宗脉感泪道开，肝开窍于目，肝郁的中心病机郁滞，泪道开而通畅，肝气疏而有出口，升而有通道，郁怒忧思皆泪而淌泄，肝气复得条达之机，恢复疏泄之职，气机调和，情志调畅，心情愉快，在临床上也常可见到，郁怒结思不解，胸肋苦满的患者，经过痛快地哭泣一场后，苦满大减，心情变得较先前轻松的现象。但运用此法时，宜向患者亲属讲清医意，切忌粗暴，以免误会，影响治疗。

3.1.2.2 行为方法的运用 主要是利用医、患和他人的不同行为方式，感化患者的情感，改善不良心理状况，调畅情志，达到解郁结，畅气机的治疗目的，主要分为两个方面:

潜移陶冶法——主要是以患者自己的行为改变为动力，医生引导为辅，如诱导其开展练气功、习拳术、学唱歌、练跳舞，以及进行书画琴棋、垂钓、旅游等以娱劳心的活动，达到分散思想注意点，转移情趣，启迪理智，陶冶情操，开畅胸怀的目的。

情绪感染法——主要是以医者和他人的良好行为，高尚情操，宽大为怀的为人处世行为方法，去感化患者，唤起其生活热望，改善不良心理环境，达到解郁结，畅情志的目的。此法以作用于患者的情感意识为主，他人的行为引起患者的自我积极暗示，因而能取得较好效果。

3.1.2.3 环境方法的运用 不同的环境会给人不同的感受，即使在同一环境下，不同的气候和自然景色也会给人以截然不同的感慨。如宋人范仲淹在《岳阳楼记》中说:“若夫霪雨霏霏，连月不开，阴风怒号，浊浪排空……登斯楼也，则有去国怀乡，忧逸畏讥，满目萧然，感极而悲者矣，至若春和景明，波涛不惊，上下天光，一碧万倾……登斯楼也，则有心旷神怡，宠辱皆忘，把酒临风，其喜洋洋者矣。”可见环境的变迁，对人的感染是十分重要的。对于肝郁患者的治疗，首先应创造一个优雅、闲静、和睦和良好环境，使患者轻松情绪，开朗心胸，丢掉思想包袱，再配合语言开导，药物疏解，就能达到畅达气机，解除郁结的治疗目的。如:

和睦的生活环境——他人的谅解，配偶的温情、爱抚，子女的孝顺，会使患者感到生活的舒适、美好，心情变得愉快，而容易淡忘过去不快的事情。

优雅的自然环境——宜人的景色，悠闲的环境，会使患者情趣怡然，心旷神怡，情志调畅，则郁自解。

3.2 病机(药物)治疗

3.2.1 治法 经云:“木郁达之”肝郁的治疗总则应以疏肝理气解郁为主，并要尽早运用。然后，再根据其病机演变的情况，以及脏腑病变先后、气血阴阳虚实盛衰、兼挟证的不同，分别配以不同方法以治疗之。实则多配以行血、袪痰、利湿、清热、消导等法;虚则应以益气养血滋阴同疏肝理气等条达、疏导之法合用，不可偏废。

总之，在以肝郁为代表，以情志不遂为主要致病因素的一类病证中，只要致病因素没有消除，情志没有调畅，肝的疏泄功能没有恢复，不管疾病发展到什么阶段，都应配以疏达之法，七情致病不同于六淫，六淫侵袭人体，从皮肤及口鼻而入，病情发展随六淫的侵入，从浅到深，而情志内伤，则直接影响内脏气机，病情发展从轻到重，由气及血，且血病时气病也同时存在。故肝郁的病机演变不等于病机交换。了解病机的发展及其规律，目的是为治疗的主次提供依据，因郁久而形成的虚，是因为机失于调畅，脏腑功能不全，生化无源，或兼有气血消耗过多所致。虽然，这时虚是主要表现，但其脏腑功能不全，气机失调，肝气郁结也同时存在。难怪古人的归脾汤治“思虚过度，劳伤心脾”，于补益品中加有理气行血之药，意在补中不忘调畅。

3.2.2 方法举例 ①主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》);②常用药物略举:疏肝行气解郁——柴胡、香附、郁金、青皮、香橼、佛手、枳壳、合欢、苏梗;兼以行血——当归、川芎、丹皮、赤芍、红花、桃仁、姜黄、苏木、穿山甲;兼以清热——钩藤、菊花、桑叶、木贼、栀子、黄连;兼以利湿——车前仁、泽泻、茵陈、白薇、金钱草、地耳草;兼以化痰——陈皮、半夏、南星、贝母、焊菜、白屈菜、紫金牛;兼以消食——山楂、麦芽;兼以益气——人参、党参、黄芪、白术;兼以补血养阴——地黄、酸枣仁、女贞子、山茱萸、菟丝子、枸杞、沙范蒺藜、续断等等。

4 病案举例

严某，女，30岁，本市双盛乡人，住院号2373。以肋痛反复发作10年，复发2天，于1989年5月23日收治入院。10年前不明诱因出现肋痛，时而攻窜，呕恶等症。被某医院诊为“胆道蛔虫症”，经西医治疗，效果不佳，病情反复。诊见:右肋胀痛，时而攻窜，口苦纳呆，呕吐蛔虫，大便秘结，溲短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑，急性痛苦病容，自动体位，心肺(－)，莫氏征弱阳性。实验室检查:白细胞3.5×109/L，中性粒细胞53%，淋巴细胞35%，嗜酸性粒细胞12%;尿、便常规无异常。中医诊断:肋痛(肝郁胆热、蛔虫上扰)。治宜疏肝、清热、利湿、安蛔。处方:香附6g，郁金、川芎、木香各10g，黄连、乌梅各12g，桂皮 2g，竹茹 10g，金钱草15g。共4剂。

5月27日二诊:口苦大减，呕恶止，腻苔退，尿色如常人。但仍有胸肋苦满，右肋胀痛，时而攻窜，性情郁悒，舌红，苔薄黄，脉弦，证属湿热渐退，气郁未解，郁火未平，改用柴胡疏肝散化裁:柴胡、枳壳、香附各10g，木香、白芍各15g川栋、槟榔、郁金各 12g，黄连 6g，栀子 10g，四剂。

5月31日三诊:患者自诉服药后效果不显，脉症同前。于是细究其因，询问同病房其它病员，了解情况，方知近来患者发现其夫聚赌，输金万余，苦劝无效，连日来竟避亲躲身，不归家门，因而郁怒不解，郁怒积滞，药虽重疏理，情志失常刺激源未除，不良心境未纠，故难显效。于是，准备开导之，但突听一病员说:吾等已苦劝多次，就是不听。此患者素来性躁孤僻，看来劝导效也甚微，只好试以训斥刺激，激郁气发泄，再虑别法。于是，轻言训斥一番，离去，并嘱其陪伴密切观察，见机开导。并进上诊之方，两剂。

6月2日四诊:自诉上诊受斥后，很觉伤心，便痛哭一场，涕泪淌后稍感轻松，加之旁人劝导，心情渐朗，面缷愁容，服药后肋痛大减，攻窜止;但感口微苦，溲稍黄，肋胀时轻时重，舌尖红，脉弦略滑。此系郁未尽解，热未尽消，遂嘱人将其夫找来，劝其夫去安抚患者，并予认错，仍守原法，继以上方加减:香附、柴胡、枳壳各10g，白芍、郁金各15g，摈榔片、甘草各6g，金钱草15g，二剂。

6月4日五诊:服药后，诸症消失，唯有苔薄黄，脉弦。其夫已认错，患者悦，夫妻和。因家中无人照料，带上方四剂出院。回家继服，以固疗效。7月27日随访，一年后再访，肋痛未再复发。

综上，由于肝性条达，具有主疏泄、调情志的重要功能，因而，临床所见的情志失常均主要引起肝失疏泄的病理改变，其中尤以肝郁多见。可见，肝郁在人体多种心身疾病的证候群及病机演变中，占有重要位置。治疗上，又当以心理和药物治疗同举并行。对此，本文从临床角度作了初步探讨，错误难免，有待进一步探索研究。

［1］中医研究院，广东中医学院.中医名词术语选择［M］.北京:人民卫生出版社，1973:133.

［2］印会河.中医基础理论［M］.上海:上海科学出版社，1984:37.

［3］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:27.

［4］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，1981:501.